血小板突然下降，怎么跟临床解释？

作者：康婷芬

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笔者3月23号值班遇到这样一个病例， 患者女，19岁（未婚），前几天是腹疼，尿常规尿蛋白3+，肾内科收治入院患者检查不出原因（患者隐瞒生活史），后经各科会诊，原来是早孕，妊娠4个半月。患者有轻微发烧症状，妇产科医生在不定期观察患者的血象。

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上午十点多送了个血常规，WBC 14.21*10^12,PLT58*10^9,HGB85g/L前几天血小板都正常，怎么突然下降了这么多，重新检查仪器再次检测血小板依旧，难道是采血不畅一过性血小板减少亦或是EDTA依赖性血小板减少症？

对于一个有经验的检验人来说，除去病理性的原因外，一定会说假性血小板减少可以引起血小板聚集。这种假性低血小板计数会导致临床无故增加其他不必要的辅助检查，甚至引起临床误诊误治。临床上假性血小板减少的发生率约为0.09%-0.21%,其中主要原因是由于EDTA作为抗凝剂诱导抗凝血中血小板互相聚集、堆积和发生卫星现象，致使全自动技术仪不能确认血小板而使血小板计数偏低。

然后笔者涂片边缘尾部，镜下PLT聚集，通常能遇这样的情况我们会把抗凝剂更换为枸橼酸钠抗凝剂重新抽血。仔细观察了涂片发现有一些大血小板和少量红细胞碎片。笔者给给妇产科医生打电话，了解病人情况，患者有妊娠期高血压，难道是妊娠合并血小板减少？为了消除自己心中的疑虑，建议重新抽取，一次性抽三管（EDTA管 枸橼酸盐管 肝素管）同步抽血。

1小时后重新送了新抽的血样，上机为WBC 12.95*10^12, PLT37*10^9，HGB89g/L三管的血小板没有差异，由此证实自己的想法即非EDTA诱导凝集，也非肝素诱导的凝集。对于此次的结果怎么解释较为合理呢?21号PLT为231，22号180，23号分别为58，377；染色血涂片，患者有球形红细胞跟裂红细胞，结合患者腹痛，高血压，并且有蛋白尿并且尿也有潜血，有HELLP综合症（妊娠高血压综合症伴有溶血、肝酶升高以及血小板减少）？

同天生化检验指标如图示

打电话跟临床沟通，妇产科医生根据自己临床经验认为此患者是典型的HELLP综合症。笔者重新做了个网织红细胞计数2.2%,明显升高。

HELLP综合症发病机理目前尚不完全清楚，很可能为胎盘源性、自身免疫、凝血因子V基因突变、脂肪酸氧化代谢缺陷等。实验室检查HELLP综合症通常是血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加，肝酶和胆红素异常升高、LDH升高（很遗憾笔者未追踪此项检查）。

对于孕妇突然出现血小板减少的这种情况，不仅仅要考虑基本检验的计数手段，更重要的是有临床储备知识，诊断的思维方式比结果准确本身更重要。比如妊娠相关性血小板减少症（PAT）、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）、妊娠期高血压疾病（HDCP）、系统性红斑狼疮（SLE）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等均会引起血小板减少，但实验室检查又各不相同。给临床反馈信息不是结果准确就万事大吉，应该多给临床提供诊断证据才是我们检验的灵魂呀！

本文为医家小二首发，作者：康婷芬转载需获授权

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