拉康的视角---概念化和治疗精神病

拉康的精神分析对精神病有一个精确的假设，假设精神病是由一个结构组成的。关于精神疾病结构的假设并不是拉康和后来的拉康分析师使用的唯一或最终的概念工具，但它是一个关键的出发点。例如，拉康后期的工作集中在与欢爽相关的位置或驱动相关的问题的精神病，以及创造精神现实的特殊方式，主要通过数学纽结理论概念化。然而，在本文中，我将集中于结构的假设，并只简单地接触这些稍后的阐述。我的主要参考文献是拉康的论文《关于精神病治疗之前的一个问题》。结构假说为拉康的实践指明了方向，是相当精确的。这并不意味着精神病是隐藏在患者症状和行为之下的本质，就像一个核心的生物或心理构成。相比之下，结构关注的是个体通过语言表达自己的方式，以及如何管理或失败被构成为主体。在语言方面，拉康特别关注能指。能指是语言的基本组成部分。我们使用的语言符号是指它们没有严格的能指或意义。与能指相关的意义依赖于语境。

拉康关于主体观点的关键在于，在无意识层面上，与存在相关的问题被表述出来。按照尼采的格言，人是病态的动物，拉康假设，由生物学或环境因素决定的人类功能是一个基本的缺乏。他在镜像阶段的工作清楚地说明了这一点：自然的成熟和本能的模式只能部分地决定我们是谁，因此在存在的层面上，给我们留下了一种不愉快的需求，称为缺乏存在或想要存在。“有机的不和谐”，拉康说，需要“与象征共生”。事实上，在处理不文明行为时，我们会使用词语或符号，并按照文化和社会背景所定义的善来生活。通过使用能指，用人称代词来命名我们自己的位置，我们岌岌可危的存在的缺失就变成了一个明确的存在问题。然而，另一种是能指系统，另一种是人际形象，只能为我们的“想要”提供部分答案。基本的自我导向的认知问题(我是谁?)以及关于他人意向性的问题(你想要什么?)永远无法完全解决。相反，他们建立了一种无序的基本体验，并调动了存在主义问题，拉康(1959)将其置于无意识的核心。更具体地说，他指出无意识是围绕一系列与存在相关的问题或困境组织起来的，没有任何能指能够一劳永逸地回答这些问题。这些问题涉及一个人对亲密话题的立场，例如：

(1)处理为人父母和权威问题-我作为一个孩子，对我的父母来说是什么人;作为一个家长，对我的孩子来说又是什么人?
(2)死亡之光下的生命。
(3)性与爱和生育的关系。
(4)性别，也就是:一个人是男人还是女人的问题。

在日常生活中，我们面临着这些问题，虽然没有任何符号能最终确定我们的身份，但我们所讲述的故事和我们所见证的思想，见证了人类试图解决我们在存在水平上摇摆不定的地位，与存在有关的问题来决定主体。从出生开始，我们就能看到周围的人，通过自我反射，我们意识到我们“是”的事实。我们“看到”这些缺乏存在的点。我们不仅看到它们:它们对我们来说是问题，因为我们缺乏一个自动的答案。答案必须被阐明，在阐明这些答案的过程中，可能会发现不同的结构可能性。

拉康症状

许多第一次阅读拉康作品的学生抱怨他的作品过于复杂，但这并不意味着所有的人类都是整夜讨论和思考人类意向性和身份的本质的存在主义知识分子。没关系，拉康(1959)假设，是在症状和周围表现出处理“存在”缺失的特定方式。事实上，我们处理人类意向性和身份的方式是处于无意识的层面。

这就是为什么在拉康的实践中，很多注意力都放在辨别病人所面临的关键症状上，以及研究精神痛苦如何与自我导向的认知问题(“我是谁?”)和关于他人意图的问题(“你想要什么?”)相关。这种方法意味着拉康的项目从根本上违背了DSM处理症状的方法(Vanheule, 2017)。《精神疾病诊断与统计手册》认为症状是理所当然的，并基于先验的基础将它们归类为精神病:手册提出了一份预定义的精神病症状列表，如果一个病人的症状与这些预定义的症状充分相似，他就是精神病患者。相比之下，在拉康的精神分析中，症状没有表面价值:我们永远不知道它意味着什么。只有通过听病人讲述关于症状的起源、性质和背景嵌入的故事，我们才能把握它所见证的更广泛的结构，即精神病的结构。

在他1959年的论文中，拉康(第465页)认为，在神经症中，与他人意图有关的问题是根据法律原则来处理的，而法律原则是基于他人的行为来假定的。事实上，在神经症的临床结构中，研究主体的形成源于这样一种信念，即对方的行为不是随机的，而是有意义的原则指导的:社会和文化法则决定了对方做什么，应该做什么。拉康称这一合法原则为“父之名”。从这个被神经症所接受的能指开始，“对母亲的渴望”就有了意义。从父亲的名字的角度来看，(m)他人是一个可以信赖的受到公平监管的实体。因此，举例来说，当其他人没有达到强加在他们身上的期望时，神经症会产生失望、愤怒或羞愧的体验。

相比之下，在精神病中，父亲的名字根本就不存在。拉康说，它被取消了赎回权。一个父亲的名字，或一个大师能指，是一个被认为是理所当然的能指，是一种手段，通过它主体可以显示自己，在那一刻，一个被假定采取的位置，与其他的，或与构成无意识的存在相关的问题有关的。父亲的名字是一个能指，一个人以他的名字（他者）说话和采取立场。父名是指那种一个人言说和占据了面对他者的位置的名字。例如，想象一下，一位父亲带着一个蹒跚学步的孩子，孩子有时会说一些令人讨厌的话，比如“保姆是wee wee”。在这种情况下，父亲可能会干预，告诉他的儿子要守规矩。然而，通常情况下，蹒跚学步的孩子不会听从别人的话，这可能会让父亲说这样的话:你不能再这样做了，因为爸爸这么说了。在这个例子中，能指爸爸是父亲的名字。它是一个能指，在它的名字，父母定位自己和引导孩子。

精神病的特点是，在生命中特定的事件中，通常涉及他人，主体无法利用或找到这样一个大师符号，或父亲的名字，来代表他或她自己，与这些与存在有关的问题。这种对抗的最终结果是，一个人在精神生活层面上不再经历连续性:主体崩溃，伴随着侵入性症状的危机体验出现。事实上，拉康的理论假设我们在精神生活层面上经历连续性，因为我们有能指或表象，我们通过它们来理解世界。例如，当我在演讲时，人们盯着我看，或者偶尔对着对方的耳朵窃窃私语，我并不会感到困惑。我没有困惑，因为我有一个概念框架，通过它我可以理解正在发生的事情，我有这样一个参数，因为我相信或接受能指的名字，并组织房间里正在发生的事情。多亏了能指讲法，我可以把自己定位为演讲者，其他人定位为听众，这组织了我的心理表征。

在这种逻辑下，什么时候精神病结构的基本表现会出现?它将是当呼吁通过意符定位自己，但没有在任何意符中找到支持，这中断了意符链，或思路，这构成了我们的现实经验。事实上，拉康关于精神病的结构性观点暗示了这样一种假设:丧失抵押品赎回权与与存在于无意识层面相关的问题有关，决定了特定精神病现象的爆发。

这意味着，作为这种对抗的结果，精神病现象，如幻觉、妄想或精神自动化可能会出现。临床上，这些现象都涉及到被一个人无法理解的奇怪经历所压倒，并见证了一个更根本的无能为力，以一个主体的方式通过能指来表现自己。

具体来说，心理自动性关注的是一个人如何体验他/她自己和/或世界的连续性中发生的混乱中断的一种微妙体验。正如他在第三次研讨会上解释的那样，拉康(1955256)从20世纪早期的法国精神病学家Ga etan Gatian de Clerambault那里借用了这个概念。突然地，或逐渐地，随着时间的推移，一个人的思想、话语、情绪、冲动、行动、身体感觉就像在本质上被打乱了一样。一方面，在习惯性的自我体验中加入一些奇怪的因素，在这种情况下，一种被侵犯的感觉就会显现出来。在这种情况下，入侵的寄生成分使主体不稳定。另一方面，阻断抑制也可能导致中断。在这种情况下，一个人被剥夺了熟悉的东西。在这两种情况下，都产生了一种疏离的体验:一个人在世界上定位自己的坐标似乎不再有效。空手而归的主体面对着他隐私核心的根本变化。

的确，在这一点上有两种可能出现。任何一方最终都完全不知所措，因为象征链上的裂痕以其粗暴的方式呈现出来。在这种情况下，象征链会停止。意指的表达陷入了死胡同，这常常伴随着一种信念，即死亡的阴影已经降临到一个人的生命中。另一种可能性是，象征链并没有消亡，而是开始以不受控制的方式发挥作用，因此，在主体的现实中产生了暗示因丧失抵押品赎回权而导致的命名失败的替代符号。

从临床意义上讲，这意味着在遇到病人话语中的基本现象时，我们必须通过案例公式化来构建，心理自动性如何可能与特定事件联系起来，即无法通过能指来表达自己。从临床角度来说，这意味着在遇到病人话语中的基本现象时，我们必须通过案例表述来构建，心理自动性是如何与特定的失败事件联系在一起的通过能指与他人的关系来表现自己。

与纯粹机械性的德·克莱兰博的理论相比，拉康的精神自动性理论的特殊性在于，它使我们能够理解为什么精神病的症状涉及特定的内容。丧失抵押品赎回权意味着有关性、死亡和人的意向性的具体问题不能用任何假定的法律来处理，这意味着主体不能以有组织的方式表现出来。然而，这并不意味着这些问题本身不会得到阐明。差得远呢。这些问题以特定的方式表现出来，即以一种真实的方式通过自动现象表现出来，这种自动现象以一种狂野、意外和野蛮的方式表现出来，并以一种无法通过主能指或父之名来假定的内容来面对主体。

因此，例如，Schreber的白日梦，一个女人做爱一定是美丽的，这是一个自动强加的想法，至少在一开始，他无法理解。这种想法发生在他在议会选举失利后未能表现出男子气概的时刻。男子气概崩溃了，突然一个女性化的想法压倒了他。

具有特征的是，一旦没有了利用能指来定位自己作为主体的能力，另一个更具威胁性的位置就会取而代之。这是成为他者欢爽的主体的位置。欢爽是法语词，意为享受，并构成了一个典型的拉康概念。拉康(1970)更喜欢在其作品的英译本中继续使用法语词欢爽。原因在于，享乐过于强烈地指代娱乐和满足，而拉康用这个概念指的是一种不受享乐原则约束的享受。通常，一个人不会体验到作为一个代理人的欢爽。相反，它是一种内部或外部的力量，使人措手不及。在神经症中，欢爽被一个父亲的名字所限制。相比之下，在精神病中，它偶尔会完全压倒主题，因为止赎没有在象征秩序中留下任何锚定。

以Aimee为例，这是拉康(1932)博士论文的中心案例研究。这个病人没有在她儿子的关系上占据一个母亲的位置，突然想到人们想要伤害她的孩子，这表明她占据了一个位置，在这个位置上她是别人的欢爽的主体。在她的案例中，这不仅会导致不信任，还会导致她对不信任的人采取暴力行为。当象征不再提供保护时，这些暴力行为(称为“经历”)的作用是试图限制真实中的欢爽。

拉康式的康复

这一理论对临床实践具有深远的意义。在神经官能症的情况下，我们假设症状表达了矛盾、冲突和压抑情绪，这些情绪与在无意识层面上解决存在问题时调动起来的能指有关。治疗包括分析这样的冲突通过自由联想,导致识别元素,第一次被压抑真实的父亲或主能指,最终到一个不同的欲望和态度对一个人应该如何处理享乐状态的问题。

相比之下，在精神病中，没有父亲或大师能指的指导名称。更重要的是，在日常生活的情境中，面对无意识层面的存在问题时，没有能指来代表主体，因此，所有的主观秩序都丧失了。他者疯了。然而，精神疾病的结构并不意味着所有与自我相关的认知问题，或与他人意图有关的问题的对抗，都必然导致基本现象、幻觉或妄想。它暗示，如果存在精神病症状，精神分析学家应该通过生活中的特定事件和情境来检查是否以及如何触发精神病危机。

打个比方，神经质的症状取代了出现在意想不到的语境中的符号，因此，借用弗洛伊德(1919)的说法，它们引发了一种感觉，即一个人不是自己家里的主人。相比之下，精神疾病的经历伴随着困惑，通常也伴随着沮丧。它们是无法想象或无法想象的符号的表现，至少在最初，人们感觉与它们没有联系。然而，考虑到这些入侵的能指干扰了构成主体的符号链，它们不能被简单地放在一边。通过在我对待世界的方式中强加一个奇怪的元素，这些寄生的符号破坏了我对自己和他人的身份体验。用弗洛伊德的比喻来说，它们动摇了拥有一个保护我们免受外部世界伤害的避风港的观念。精神疾病的经历就像炸弹，有可能使房子爆炸或内爆。

精神病的精神分析治疗旨在与这种趋势背道而驰。在这方面，可以认为拉康对精神病的最佳治疗以康复为目标。从词源学上来说，“康复”一词源于拉丁语“habitare”，意为“栖息”。拉康的精神分析旨在寻找和发明定制的解决方案，使精神生活和社会关系的房子再次居住。显然，这种拉康式的康复离使个人适应社会规范和标准还很远。它旨在为那些威胁和破坏主体的经历找到单一的解决方案。

实际上，这意味着我们不打算安装自由关联。毕竟，没有什么压抑应该被放在首位。分析者所采取的立场是不同的，其目的是帮助研究主体在令人困惑或抓狂的情况下找到答案。这种反应可能是多种多样的。它可以包括找到一种信仰的认同，养成一种坚持的习惯或实践，或者形成一种坚持的规则。从结构上说，我们必须通过精神分析工作创造的答案至少暂时填补了丧失抵押品赎回权的空白。在他后期的作品中，拉康称这种创造精神生活稳定的私人解决方案为罪恶之家。Sinthome是症状的更古老的拼写(Lacan, 1975276)，尽管Lacan在两个术语之间切换，但Sinthome的概念特别指的是处理创造精神生活稳定的欢爽的方法。为什么Lacan转换到sinthome这个词是因为它有有趣的模棱两可的内涵。Sinthome由英文单词sin和法文单词saint homme组合而成，意思是圣洁的人，指做事正确的人。在拉康(1975276，第13页)的解释中，“罪之家”结合了两个维度:一方面，它指的是一个人的“罪”或弱点，另一方面，它见证了一个人处理这些弱点的能力。

综上所述，本文的理论部分是对迁移的简要说明。在神经症移情意味着知识是归因于分析师,在analysant的一边,导致占据特定的角色,就像人的角色总是感到愚蠢,因为知道太少,或人的作用总是撒谎,和屏蔽方面的现实。相比之下，在精神病中，移情倾向于拉康(1966，第4页)所称的令人痛苦的色情狂(另见领袖，2011)。这意味着在移情中，病人最终会感觉像分析家手中的傀儡，也就是说，他生命的欢爽的主体。事实上，在转移的层面上，止赎是明确的。如果病人不能理解分析师真正想要的东西，或者目的是什么，那么令人难堪的色情狂就会出现。事实上，就像治疗之外的情况一样，关于他人意图的问题也出现在治疗中。然而在神经症方面，分析者的沉默和分析者的不知情的立场保障了欲望的清晰表达，而这些往往在精神病中产生相反的效果。在精神病中，沉默可以助长这样的结论:一个人是分析家快乐的目标，意思是他/她如何以一种不受管制和无限的方式满足他/她自己的驱动力的目标。

如果有了这样的结论，那么移情仅仅是一种双重关系，在这种关系中，病人被送到一个模糊而无情的另一个人那里。因此，在临床工作中，分析人员应该致力于建立一个三角形的情况，这表明分析人员的干预不是由高度主观的冲动和偏好所引导，而是由一个指导性的理论基础所引导。

一个临床病例

下面的案例讨论旨在说明抽象的拉康治疗原则如何在临床上被翻译。此案涉及一名46岁的妇女玛丽安。从精神病学的角度来看，她的症状符合躁郁精神病综合症。她开始咨询我，因为她对自己生活的几个方面感到深深的绝望。我将谈谈她纠结的两个问题:在她最好的朋友伊利莎死后，生命的意义，以及作为母亲与女儿之间的关系。

首先是关于移情的注释。在神经症中，精神分析的环境是固定的，具有自由联想和分析师特有的反应风格，其中沉默起着重要作用。分析者存在的谜团促使分析者探索自己的潜意识之谜。在精神病患者中，这种神秘的姿势通常是危险的。它并不刺激主体的清晰表达，而是让分析者处于一种类似于客体的位置。因此，需要干预来说服分析者，使其相信分析者的地位不是欢爽的实例，而是一种阉割的地位，与病人一起工作的特定的分析者也处于这种地位。在我与玛丽安的合作中，她自己从很早开始就限制我的习惯性练习方式来塑造移情。比如，她告诉我她无法忍受那些她看不见的眼神。例如，在餐馆里，她永远不会背对着别人坐着。她必须看到别人在看什么。通常我让病人先进我的办公室，然后关上门。玛丽安让我先进去，以便她能把门关上。另一个例子:通常我坐在舒适的椅子上，开始面对面地看到人们。玛丽安问我是否可以在我的桌子旁谈话，因为她喜欢坐在我们俩之间的桌子上。我同意这两项建议，因为它们限制了我们的互动方式。在语言本身的层面上，玛丽安也介入了。几个疗程后，玛丽安让我问更多问题，因为沉默助长了她的绝望。从那以后，当沉默出现时，我确实更加注意提问。沉默并没有突出她主观的划分和不确定性，而是让她认同了主体的位置。同样地，她让我在每次会议开始时问一个具体的问题，而我通常不会这样做。我同意。这种处理转移的方式并不意味着应该遵从分析者的每一个要求。玛丽安提出的要求给我的行为施加了限制和规则。因此,我同意了。

从第一阶段开始，玛丽安的演讲就非常流利。语言在轮子上运行，但主观影响是极端的。在第一年里，她经常在课后给我发电子邮件，在邮件中她说她非常绝望，家里的事情让她抓狂。在神经症中，言语具有真实效应。通过言语主体得以实现。这意味着话语本身，以及分析者自己听到的事实，以及分析者偶尔也介入的事实，引导分析者承认对她来说是真实的事情，并采取同样的行动。拉康对此表示如下:“口头澄清是进展的主要动力。”相比之下，在精神病中，言语往往没有这样一种澄清、定向和安抚的效果。言语更倾向于实现导致痛苦和精神疾病爆发的情境的结构。这并不意味着我们应该自动避免谈话治疗，而是说，通过谈话治疗，解决方案必须找到柜台止赎。精神分析治疗的目的在于发现与无限的欢爽相关的限制，当演讲涉及到精神病现象和/或在丧失抵押品赎回权正在发挥的水平上的话题时，欢爽出现在前面;帮助分析者避免成为不可预测和/或无情的人利爪下的主体的限制。

在治疗期间，玛丽安发现了两种限制。首先，当她在身上纹上自己设计的与她的故事有关的形象时，她的故事中令人发狂的部分变得安静下来。当她把一个浓缩的故事与纹身联系在一起的时候，她就不再谈论这个问题了。在开始治疗之前，她有一个纹身。经过两年的治疗，她身上有四个纹身。有了纹身，记忆突然被搁置了。根据拉康的理论，这些文身具有象征意义的价值，为精神生活带来一致性。其次，当我给她一些想法，让她可以反思家里的情况时，日常生活中那些让人抓狂的事情也变得容易处理了。

让我先来看看一个纹身的例子。玛丽安和她最好的朋友埃莉莎在一堂法语夜校相遇。学生们要两人一组做一个练习，结果他们不小心走到了一起。这是她一生的邂逅。她从未见过像伊利莎这样的人。他们完全理解对方，什么都谈，除了性。此时此刻，玛丽安结婚了，有两个孩子。不久，伊利莎加入了家庭，帮助玛丽安照顾孩子。在她生命的这个阶段，玛丽安生了第三个孩子，两个女人一起照顾孩子。几个月后，Elisa开始和一个男人约会。她和他一起出差，两人都死于一场车祸，车祸发生在雪地上。从那以后，玛丽安的世界崩塌了。她说伊利莎甚至问过她是否应该和她和孩子们住在一起，但是玛丽安说她应该去。讲述这个故事后，玛丽安充满了绝望:生活中没有任何事情是有意义的，她看不到摆脱痛苦的出路。Elisa是玛丽安是的替身（两人是成对的），是她的“愤怒分身”。在失去玛丽安之后，她失去了自己，她总是得出结论，自从玛丽安死后，她自己就什么都不是了。在接受凝视疗法之前，这些绝望的经历会在伊利莎死亡的过程中引发冒险行为，比如在高速公路上飙车。在治疗期间这样的行为停止了。

这个故事为两种纹身提供了基础。第一个是龙。她说这是中国神话，象征着与死者的联系。一旦纹身出现，玛丽安多少就平静下来了。她骄傲地展示了自己的纹身，并继续讨论其他话题。与神经官能症治疗不同的是，语言并不会导致她和Elisa有不同的看法，也不会重新考虑他们之间的关系。纹身是他们神话般的亲密关系的标志;这个迹象似乎让她放心，也许并不是所有关于艾丽莎的事情都消失了。

除此之外，当我给她一些想法，让她可以反思家里的情况时，日常生活中那些令人抓狂的方面也会变得更容易处理。目前，玛丽安有六个孩子。当她开始向我咨询时，她唯一的女儿才六岁，刚刚开始上小学。在那之前她没有上学。一想到女儿要离开她，玛丽安就受不了，但现在她必须离得远一点，这使她感到害怕。同时，她又不能充分地照顾她。当玛丽安的女儿出生时，她不能给孩子洗澡、喂奶或换尿布。她担心碰触这个孩子会造成创伤。玛丽安不知道如何确保她的女儿及时到达学校，因此卧床休息，因此她感到内疚并开始自责。我大声问，年长的儿子们是否能帮上忙。玛丽安对这个建议感到惊讶，但确实要求年长的儿子们在早上照顾他们的妹妹，这一切都很顺利，多亏了这一点，玛丽安早上可以和她的孩子们一起起床，一起吃早餐。

拉康对精神病的治疗是从一个假设开始的，即在无意识层面上，一些主题不能以稳定的方式被解决。父亲的合法姓氏缺失。因此，需要发明另一种命名或处理问题的方式来证明止赎。在玛丽安的案例中，丧失抵押品赎回权涉及到作为母亲与孩子之间的关系。当玛丽安遇见埃莉莎时，她似乎进入了一个神奇的世界，这使得养育孩子的问题变得不言自明。她在遇到埃莉莎之前是怎么经历的还不清楚。然而，随着艾丽莎的死亡，情况发生了戏剧性的变化。
突然间，一切都不再不言自明，玛丽安最终陷入了忧郁的境地。在治疗过程中，玛丽安首先开始重建自己的想象身份。纹身帮助她不再去想过去痛苦的事情。
最初在她身上留下的主观印记现在已经刻在了身上。这些纹身被称为“sinthomatic solutions”(Miller, 2001)，通过这种方式，玛丽安避免了陷入丧失抵押品赎回权在她的生活中开启的胡言乱语。除此之外，在咨询过程中，她还会找到抚养孩子的方法。家里的情况仍然会让她感到痛苦，但对她的影响没有那么严重。