你需要了解支架这些事
最近，冠状动脉支架价格从1.3万元降到700元
你需要了解支架这些事
作者：刘植荣
2020年11月5日，我国首次心脏冠脉支架集中采购在天津市开标，国产和进口支架共10种产品中标，均价从1.3万元降到700元，95%的降幅让人震惊，支架暴利可见一斑。著名心血管专家胡大一在第23届长城国际心脏病学会议上称，心脏支架一半不靠谱，暴利达9倍超贩毒，在（病情）稳定的情况下，不建议装支架。
也有人对降价后的支架质量感到担忧，中国医学科学院阜外医院副院长杨伟宪解释说：“常用的前10名冠脉支架中，有7个中选了，这些产品是医院常用的主流产品，不存在替代产品的问题。”
1.为什么国人对支架如此关注
几年来，冠状动脉支架植入手术在中国得到普及，支架成了人们茶余饭后的一个话题。尽管支架价格最近两年有所下降，但不少百姓家庭仍难以承受。《人民日报》2020年11月20日报道，河南59岁的心梗患者李强2020年9月植入了6个冠状动脉支架，医疗费高达22万元，经医保和大病补充保险报销后，李强自付10万元。李强出院后还要每天服药11种，其中包含植入支架后的抗血栓等药物和糖尿病药物。
支架价格高是多方面因素造成的，但其中不乏医生吃回扣等腐败因素。2019年5月22日，新华社发布了一篇题为《博士生举报导师乱装支架收回扣：装一个回扣1万元》的报道，苏州大学附一院心血管主任医师杨向军乱装支架收回扣，每年施行心脏介入手术装支架600多例。2019年8月8日，苏州市人民检察院以涉嫌受贿罪对杨向军作出逮捕决定。
2.支架的发明改变了世界
1969年，美国明尼苏达大学医学博士罗伯特·A·爱尔塞克为动物进行了支架植入手术，并于1972年申请了世界上首个支架专利。但现在被广泛使用的球囊支架是阿根廷血管影像医生胡里奥·帕尔玛斯发明的，他在1985年申请了这种支架的发明专利。
这里需要说明一下，支架可被植入人体各种管道内腔，如血管、尿路、胃肠道、气道、胆道、胰腺、前列腺等。
1986年3月28日，法国医生雅克·皮埃尔和德国医生乌利希·西格瓦特在法国图卢兹市把一只支架植入一个患者的冠状动脉，这是世界上首例人类冠状动脉支架植入手术。
冠状动脉支架不断改进，从裸金属支架发展到药物洗脱支架、覆膜支架、可降解支架等。目前，全世界每年有200多万患者接受冠状动脉支架植入手术。支架的发明被美国《世界知识产权》杂志列入“改变世界的10项最重要的发明”。
中国每年冠状动脉支架植入手术接近100万例，平均每例植入1.5个支架，每年有150万个支架被植入患者冠状动脉内。
3.为什么要为冠状动脉植入支架
心脏每天搏动约十万次，右心房把静脉血抽回送入右心室泵入肺部，血液在肺部卸下二氧化碳并加载氧气后被抽入左心房，这些含氧丰富的血液从左心房进入左心室泵入主动脉，流向全身。但心脏壁所需的氧气则由包绕在心脏表面上的动脉提供，由于这些动脉看上去像王冠一样，便用“冠状动脉”称呼它们。左冠状动脉的供氧范围比右冠状动脉更广泛，左冠状动脉发生病变的几率更高。
血管内膜因各种原因积聚脂质，这些小米粥样的脂质让血管内腔变得狭窄，并让血管壁变硬，血管的这种现象被称作是“粥样硬化”。我们常说的“冠心病”就是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称。
当冠状动脉阻塞超过75%时（横断面），由于心肌消耗更多的氧，导致血流供氧不充分，这时就会发生心绞痛。发生心绞痛后，一般舌底含服硝酸甘油片（起扩张血管作用）便可在几分钟内得到缓解；如果连续3次含服硝酸甘油片仍不见缓解，应立即就医。
一旦硬化部位有斑块脱落，人体的免疫系统便认为这里受到外界攻击受伤，血小板迅速在破裂的斑块表面聚集形成血栓，血栓在血管狭窄处把血管彻底堵死，如果阻断血液流动超过15分钟，心肌细胞便因缺氧坏死，这就叫“心肌梗死”，简称“心梗”。
发生心梗后，必须尽快采取措施让血液重新流动起来。目前最常见的措施有两个，一个是溶栓治疗，向静脉注射溶栓剂把血栓溶解掉，打通血管；再有就是介入治疗，在血管阻塞部位内腔植入支架，也就是我们常说的“放支架”，用物理方法把血管撑开，打通血管。
并不是血管阻塞超过75%就一定要植入支架，这只是植入支架的一个初级参照指标，而植入支架更精准的参数是冠状动脉血流储备测定（FFR），就是测定病变血管最大血流与正常情况下的最大血流的比值，依此判断心肌缺血程度。
血管虽然狭窄，但血液通过狭窄处的流速更快，血流量仍可接近正常情况下的血流量，心肌不至于缺血，就没必要植入支架。血流储备测定的理论正常值是1，在0.8-0.75之间可选择性植入支架，低于0.75才有必要植入支架。日本等国家，如果没有做冠状动脉血流储备测定植入支架，这就被认定是盲目植入支架，保险公司拒绝支付医疗费用。
这里需要强调一下，疏通血管有多种手段，植入支架只是其中的一个手段。还有药物球囊，就是在球囊上涂上一层药物送入血管狭窄处，撑开后把药物留在病变血管壁上，防止血管内皮增生，然后把球囊撤出。也有斑块旋切术，像挖掘隧道的盾构机一样，把阻塞血管的斑块一层一层地切割下来吸出体外。
4.支架是如何植入冠状动脉的
支架植入手术是在“穿刺术”的基础上进行的。“穿刺术”也叫“塞尔丁格穿刺术”，它是由瑞典科学家斯文·伊瓦尔·塞尔丁格在1953年发明的。
首先要对冠状动脉进行“数字减影血管造影”（DSA），以确定阻塞位置。血管造影技术早在1935年就被提出，从20世纪70年代起得到临床应用。X线成像时把骨骼和其他软组织的背景影像减除，让含有造影剂的血管成像更清楚。
造影时，先对右手腕上的桡动脉（或大腿根部的股动脉）处进行局部麻醉，刺入动脉鞘。动脉鞘是血管造影和支架植入的门户，所有器械装置通过动脉鞘放入或撤出。接着，将一根导丝从动脉鞘穿入，在X线成像装置全方位监控下，小心翼翼地捻送导丝进入冠状动脉。将导管套在导丝上，让导管顺着导丝抵达冠状动脉开口处，然后抽出导丝。由于血液不能阻挡X线，必须向冠状动脉里注射造影剂，造影剂阻挡了X线，这样，血管内腔情况就在监视器上显示出来了。如果血管的某个部位突然变细，就证明这个部位狭窄。
完成血管造影后，把导管从血管里抽出来，再穿入导丝，把球囊导管顺着导丝送入血管阻塞部位，体外加压充盈球囊，然后减压让球囊瘪塌，如此几次操作把变狭窄的血管撑开，然后把球囊导管撤出体外。
如果需要植入支架，再次插入含有支架的球囊导管，此时的支架就贴附在球囊上。当球囊进入血管狭窄部位时，体外加压充盈球囊，把支架撑开固定在血管壁上。为了让植入的支架更稳固，通常让球囊在充盈状态下停留30秒至60秒，然后减压让球囊瘪塌，抽出球囊导管，支架则永久留在血管壁上。
一般而言，一次冠状动脉造影及支架植入手术需要30分钟至60分钟；当然，如果需要植入的支架多，时间会长些。将动脉鞘拔出后止血，支架植入手术便大功告成。患者在手术后一般住院观察一天即可回家，也有的无需住院。
造影剂会伤害肾脏，一些人也会对造影剂过敏。所以，血管造影或支架植入手术后，医生会让患者多饮水，尽快将造影剂通过肾脏排出；如果过敏，则给患者使用抗过敏药。
读者一定要清楚，植入支架只是物理处置，并不是治愈了冠心病，患者植入支架后仍是冠心病患者，为了防止血管再次阻塞，必须长期服药。
我们打个比方，你家的下水道堵了，请个管道工来疏通，把堵塞的部位疏通开了，污水又顺利流淌了。但是，如果没对地漏等入水口进行处理，仍会有较大的固体物进入下水道，下水道还会堵塞。要想防止下水道堵塞，就必须排除堵塞因素，在入水口处放置过滤网，阻止较大的固体物进入下水道。
植入支架也是这道理，它只是物理疏通冠状动脉，治标不治本，并没有消除导致血管阻塞的因素，植入支架后如不服用抗凝药物，支架处的血管反而更容易阻塞。
5.支架植入是药物无效情况下的最后选择
支架植入已是非常成熟的手术，手术简单易行，相对安全，但这也引起过度植入支架的问题。国际上多项研究显示，大约有三分之一的支架植入手术是不必要的。
英国支架植入研究团队于2017年在《柳叶刀》发表了研究报告，报告认为，对于稳定型心绞痛患者而言，植入支架可能没什么效果；一些患者本可以用药物治疗，支架植入是在药物无效情况下的最后选择。
该项研究选择了230名稳定型心绞痛的患者，他们至少有一根冠状动脉狭窄。研究人员让这230名患者连续6个星期服用心绞痛药物，如β受体阻断药或长效硝酸甘油等，与此同时，给其中80人植入支架，给其中115人假装植入支架（让患者自己认为真植入了支架）。6个星期过后，这230名患者的心绞痛均得到缓解并稳定下来，未植入支架的患者、假装植入支架的患者和真植入支架的患者的临床表现并没有明显差异。
美国旧金山大学心脏病学家里塔·雷德伯格对此解释说：“支架起到了安慰剂的作用，就像糖丸一样，我们知道，糖丸可以让很多病人感觉自己病症减轻。”
美国华盛顿大学医学院心脏病学家大卫·布朗研究支架的副作用十几年，他认为：“为稳定型心绞痛患者植入支架，是20世纪对这种疾病的肤浅认识造成的，认为血管就是一根简单的导管，如果阻塞了，把阻塞部位疏通开就万事大吉了。其实，许多心绞痛患者的疼痛来自更小的血管，而不是来自被阻塞的冠状动脉血管，但人们总是给冠状动脉植入支架。”
6.冠状动脉支架植入会有哪些风险
虽然说支架植入手术比较安全，但仍有一定的危险性。根据目前的研究，冠状动脉支架植入手术死亡率为1%左右；冠状动脉搭桥手术死亡率为2%左右。
由于粥样硬化是软的，斑块是硬的，而两者结合部的硬度中等，支架不能让这些不同硬度的阻塞物均匀受力，有让血管壁发生龟裂甚至破裂的可能。还有，有的支架有回弹倾向，这会导致支架移动让血管再次阻塞。
支架的网状结构让血管内壁凹凸不平，这反而增加了血管再次阻塞或彻底堵死的风险。研究显示，30%-60%的患者支架植入后血管再次狭窄到以前的水平，有的甚至更为严重，而这种情况大多发生在支架植入后6个星期到6个月之间，这种现象叫“术后血管再狭窄”。多数研究报告认为，植入裸金属支架血管再狭窄率是20%，植入药物洗脱支架血管再狭窄率是10%。但美国食品药品监督管理局最近的研究则认为，植入药物洗脱支架比植入裸金属支架更容易形成血栓甚至心脏性猝死。
支架是人体组织的外来物，人的免疫系统会把它当作外来侵袭进行抵御，从而在支架部位形成新的淤积，所以，植入支架后要长期服用抗凝血药，如阿司匹林或氯吡格雷等，降低血小板的活性，抑制血管内壁纤维组织的形成。
总之，一个负责任的医生，应把支架植入的好处和坏处都向患者讲清楚，权衡利弊，决定是否植入支架。民众也应多了解支架常识，不要误认为支架植入就治愈了冠心病或心绞痛。
（本文发《羊城晚报》2020年12月10日A11版）