伴有发汗异常的Holmes-Adie综合征1例报告
Holmes-Adie综合征 (HAS) 是以单侧瞳孔散大、直接和间接光反射消失或减弱、而调节反射异常及瞳孔收缩障碍 (强直性瞳孔或Adie瞳孔) , 同时下肢腱反射消失为主要特征；伴有发汗异常者少见。1例伴有多汗的HAS女性患者报告如下。
1 临床资料
患者, 女, 53 岁。因“视物不清10年, 伴多汗5年”于2007年11月12日收住本院。
患者10年前因丧夫悲伤流泪十余日后, 被家人发现右侧瞳孔逐渐变大, 同时右眼视物不清, 头晕；近5年常出现一过性全身多汗, 与精神因素、身体活动及环境温度无明显关系；既往史、家族史无特殊。
查体:内科检查未见异常；右侧瞳孔散大, 呈椭圆形, 长径约5.5 mm, 短径3.5 mm, 直接和间接光反射均消失, 调节反射在较长潜伏期后瞳孔缓慢收缩, 在暗室中瞳孔缓慢扩大, 用强光照射时,有缓慢弱的缩瞳反应；
裂隙灯检查发现,：一些节段的瞳孔括约肌表现为蠕虫样部分性自发运动, 呈典型的“虹膜流动 (iris streaming) ”；左侧瞳孔正圆, 直径约3.0 mm,对光反射及辐辏反射正常；双侧膝腱及跟腱反射消失。神经电生理检查:比目鱼肌单突触诱发电位常出现H反射减弱, 复合肌肉动作电位、感觉动作电位、感觉和运动神经传导速度正常；交感皮肤反应 (SSR) 正常。
眼科检查:双眼底正常,右眼视力略下降, 裂隙灯检查见右侧瞳孔呈椭圆形, 用0.0625%的匹罗卡品滴眼液滴双眼30 min后, 右侧瞳孔缩小, 左侧瞳孔无明显变化。实验室检查:血清C-反应蛋白、风湿病自身抗体、肿瘤标志物、免疫球蛋白等均在正常范围。
头颅MRI:双侧基底节区多发腔隙性梗死；予以药物对症治疗, 病情好转出院。
出院诊断: (1) 腔隙性脑梗死； (2) HAS。
2 讨论
HAS在女性较为多见, 起病年龄在20～40岁, 30岁为发病高峰；本例患者约40岁起病, 在高发年龄范围。目前报道的HAS多为散发病例, 罕有家族性病例报道。
本例患者的强直瞳孔表现为单侧受累；有报道大约4%的病例起病即为双侧瞳孔同时受累, 或起病时单侧受累, 逐渐累及到对侧瞳孔。结合本例患者为中年女性, 缓慢起病, 具有HAS特征性瞳孔异常及有多汗症状,诊断明确。推测HAS患者特征性瞳孔表现的病理基础为瞳孔括约肌和睫状肌的节后副交感神经纤维的部分失神经, 睫状肌失神经影响调节反射, 瞳孔括约肌失神经则导致瞳孔散大。
HAS患者通常表现为对光反射的损害较调节反射损害重, 主要原因是由于支配睫状肌上的神经元数量大约是瞳孔括约肌的30倍, 在睫状神经节产生病变后, 大部分调节性神经纤维再生, 支配睫状肌神经纤维因数量上的优势而重新支配肌肉的可能性较大, 但是新的神经纤维错乱不规则地萌生入瞳孔括约肌, 部分节段的瞳孔括约肌呈失神经支配, 这也可以解释本例患者的瞳孔在裂隙灯下呈收缩缓慢的蠕虫样运动；以及患者表现有视物模糊是因为在视近物时, 瞳孔可呈强直性缓慢收缩, 但由于神经支配不完全, 紧接着瞳孔会再次散大。
有研究表明HAS神经元变性的原因不明, 其病理改变缺乏瘢痕组织和炎性细胞浸润；提示这种病理改变并不是一般感染性疾病所致的结果, 而是神经退行性变。现有的电生理和解剖数据提示:在脊髓的单突触环路中, 传入运动神经元的Ⅰa类纤维近端结构性损害可能是造成HAS腱反射消失的病理生理学基础。
HAS表现与发汗异常的关联性仍有争议。已有病例报道或连续性病例分析表明, HAS与发汗障碍、心血管功能异常和咳嗽等自主神经功能失调症状相关。
Coskun等报道了1例特发性右侧多汗伴有左侧强直瞳孔的HAS患者, 与本例症状极为相似, 但没有阐明多汗和HAS的关系；
Ford等报道具有慢性咳嗽及全身多汗的HAS患者1例, 具有肺、气管以及咽部的传入神经纤维脱髓鞘改变, 继而导致孤束核以上二级神经元失神经超敏感性是慢性咳嗽的病理基础, 而部分胆碱能神经元继发超敏感性是躯体多汗的原因。
推测本例患者的躯体多汗症状可能与某种原因导致支配瞳孔括约肌和汗腺自主神经元变性、脱髓鞘改变、甚至轴突变性、继而使胆碱能神经元继发超敏感性有关。
根据典型的强直性瞳孔及腱反射消失的特点,以及明显的多汗症状, 本例的诊断较为明确。但尚须与以下疾病相鉴别：
(1) Horner综合征:表现为病侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小及面部少汗, 病因是颈上交感神经径路损害所致；如果HAS患者起始症状不典型, 易于混淆。
(2) 阿-罗瞳孔:常见于神经梅毒, 顶盖前区光反射径路受损所致, 瞳孔表现为两侧大小不等, 边缘不整；如本患者另一只眼睛也同时受累, 表现为光反射与调节反射分离现象 (光反射消失而调节反射存在) , 极易与阿-罗瞳孔相混淆。本患者没有相关病史, 梅毒血清试验阴性, 基本可排除阿-罗瞳孔。
(3) Harlequin综合征:为多种原因引起的一侧面部多汗及潮红的局部自主神经疾病, 主要病变部位在颈上交感神经纤维节前和节后神经元以及睫状神经节副交感神经元, 有些患者的虹膜括约肌具有胆碱能超敏感性,提示同样是自主神经受累的Harlequin综合征与HAS有一定的关联。
(4) Ross综合征:强直性瞳孔, 腱反射消失及无汗或少汗是其典型表现, 但在已报道的病例中, 强直性瞳孔往往是双侧的, 且面色潮红缺乏及发汗障碍均是呈皮节的节段性或半身分布；HAS与Ross综合征的关系仍没有阐明,目前倾向二者在病理基础上有一定交叉, HAS患者中有相当一部分有发汗异常。
Nolano等利用定量感觉检查、SSR以及免疫组化的方法研究12例Ross综合征患者和4例HAS患者, 发现有11例Ross患者SSR缺失, 而HAS患者此项指标均正常, 这与本例患者情况相同。Nolano的研究发现, 与HAS相比, Ross患者更加缺乏促汗腺分泌作用的免疫反应性血管活性肠肽。
临床上HAS或Adie瞳孔往往作为许多疾病的体征被发现, 如Guillain-Barre综合征, Sjogren综合征, 颞动脉炎以及具有抗-Hu抗体的副肿瘤综合征患者常合并HAS或Adie瞳孔。总体来说, HAS呈一逐渐进展的良性过程, 相关发病机制及与其他自主神经疾病关系尚有待探讨。
参考文献（略）