大脑空气栓塞2例报告

     病例1,女,61岁。主因“发现意识不清5h”经急诊以“急性脑梗死”于2017年3月27日19:50收入院。

入院5h前,患者在飞机上(睡眠中)被家属发现意识不清,呼之不应,伴汗出、口角流涎,有发作性双上肢肢体不自主抖动。120接诊途中患者出现呕吐,呕吐物为胃内容物,无四肢抽搐、口吐白沫等症状。至入院前,患者神志不清,大便未解,小便正常。

既往史:“乳腺癌术后”3年,否认高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史。

入院查体:体温36.5℃,心率58次/分,呼吸15次/分,右上臂血压216/69mmHg。浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反应灵敏,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心律齐,未闻及杂音。颈软,无抵抗,双上肢有不自主抖动,双上肢肌张力高,四肢肌力检查不配合,双侧巴氏征阳性。

实验室检查:

血常规:白细胞13.37×109/L,红细胞4.04×1012/L,中性粒细胞比率92.90%,淋巴细胞比率4.0%,单核细胞比率2.9%,中性粒细胞数12.43×109/L,淋巴细胞数0.53×109/L,超敏C反应蛋白<8mg/L。电解质:钾2.98mmol/L,钠136.8mmol/L,钙1.95mmol/L。血糖9.94mmol/L。肝功能:谷丙转氨酶19U/L,天门冬氨酸氨基转移酶26U/L,总蛋白48.9g/L,白蛋白30.4g/L,球蛋白18.5g/L。心肌酶:肌酸激酶61.0U/L,肌酸激酶同工酶45.4U/L,乳酸脱氢酶757U/L。心肌损伤标志物:肌红蛋白88.46μg/L,超敏肌钙蛋白0.668μg/L,肌酸激酶同工酶质量2.7μg/L。血脂、肾功能、凝血功能、糖化血红蛋白、B型钠尿肽均未见明显异常。

CT(2017-03-27)示:考虑颅内广泛性气体栓塞。

头颅磁共振(2017-03-27):双侧小脑半球及右侧大脑半球大面积急性脑梗死;右额叶低信号,考虑微出血灶;脑桥、左额顶叶缺血灶;左侧颈内动脉C6段微动脉瘤可能;脑动脉硬化改变(图1)。

头颅CT(2017-03-30):右侧大脑半球及双侧小脑大面积脑梗死;右侧额叶气体影(图2);

胸部CT(2017-03-30):左肺炎性变;左肺支气管肺囊肿可能(图3)。

初步诊断:

急性缺血性卒中

颈内动脉系统与椎动脉系统

气体栓塞?

乳腺癌术后

患者入院次日凌晨出现意识障碍加深,为中度昏迷状态,双侧瞳孔不等大,右侧直径约5.0mm,左侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射消失,复查头颅CT提示大面积脑梗死。

急请神经外科会诊后建议立即行“去骨瓣减压术”,因患者家属拒绝手术,暂行保守治疗。住院期间患者多次出现心室颤动,给予多次电复律,并给予血管活性药物维持血压,于3d后抢救无效宣布临床死亡。

图1:头颅MRI检查结果(病例1)

注:右侧颞叶、枕叶、基底节见片状长T1长T2信号影,DWI序列双侧小脑半球、右颞叶、枕叶、岛叶、基底节、额叶、顶叶见片状较高信号影,ADC呈低或等信号。右额叶见斑点状低信号影。左额顶叶见斑点状长T1长T2信号影(箭头所示)。右侧脑室受压变形,脑沟脑裂无加深加宽,中线结构居中。MRI:磁共振成像;DWI:弥散加权成像;ADC:表观弥散系数

图2:头颅CT检查(病例1)

注:右侧额颞顶枕叶及双侧小脑见大片状低密度影(红色箭头所示),边界欠清晰,右侧额叶见小类圆形气体密度影(蓝色箭头所示),右侧侧脑室及环池受压变窄,脑中线结构左移。CT:电子计算机断层扫描

图3:胸部CT检查(病例1)

注:右侧乳腺缺如,双肺纹理增重,左下肺见条片状密度增高影,边界模糊,左肺见囊状薄壁空洞影,壁光滑,内见气液平面影(红色箭头所示),纵隔居中,内未见明显肿大淋巴结影,双肺门影无增宽,心影形态可。CT:电子计算机断层扫描

病例2,女,50岁。以“头晕、四肢麻木1h,意识不清5min”为代主诉于2015年5月18日12:36收入院。

患者于1h前无明显诱因出现头晕、四肢麻木无力,呈持续性,头晕呈昏昏沉沉感,无口角歪斜、恶心呕吐,无发热、胸痛、胸闷、心悸,无视野缺损及复视,无肢体抽搐、大小便失禁等,休息后症状未见缓解,急查头颅CT未见异常。5min前出现意识不清,呼之不应,急诊入院。

既往史:1年前发现“血压高”,最高血压达160/110mmHg,未正规药物治疗,血压未监测;无糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史,无肝炎、结核等传染病史。

入院查体:体温36.5℃,心率78次/分,呼吸20次/分,血压170/95mmHg。浅昏迷,查体不配合,双肺听诊鼾声呼吸,未闻及湿性啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统查体:高级智能活动不合作,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射迟钝,双眼向右侧凝视,双侧鼻唇沟对称,伸舌不合作,咽反射消失,四肢肌力检查不合作,四肢肌张力增高,肌容积正常,双侧肢体腱反射(++),双侧巴氏征阳性,双侧痛觉、位置觉检查不合作,闭目难立征不合作,脑膜刺激征阴性。

实验室检查:

血常规:白细胞8.87×109/L,红细胞3.94×1012/L,中性粒细胞比率75.70%,淋巴细胞比率20.0%,单核细胞比率3.6%,中性粒细胞数6.27×109/L,淋巴细胞数1.77×109/L,超敏C反应蛋白<8mg/L。电解质:钾3.90mmol/L,钠137.0mmol/L,钙2.23mmol/L。血糖5.72mmol/L。

凝血功能:凝血酶原时间9.3s,血浆凝血酶原时间(prothrombintime,PT)比值0.81,PT活动度132.90%,PT国际标准化比值0.81。心肌酶、心肌损伤标志物、血脂、肝肾功能、糖化血红蛋白、B型钠尿肽均未见明显异常。

影像学检查:

头颅CT(2015-05-19):右侧基底节区腔隙性脑梗死。

CTA(2015-05-18)基底动脉重度狭窄;右侧颈内动脉虹吸部动脉瘤;脑动脉粥样硬化性改变(图4)。

头颅CT(2015-05-26):颅内点状积气(图5)。

临床诊断:

意识障碍查因

卒中?

高血压3级

极高危分层

治疗经过:结合患者的病情,有应用静脉溶栓治疗的指征,排除禁忌证并与患者家属沟通后,同意静脉溶栓治疗并签署知情同意书。溶栓药物选用阿替普酶注射剂,共50mg,分成两部分,前5mg在1min内静脉推注,后45mg在1h内静脉泵入。

溶栓后查体:血压174/82mmHg,嗜睡,查体欠配合,语言欠流利,构音障碍,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统查体:双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,双侧眼球居中,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射迟钝,四肢肌力4级,肌张力增高,肌容积正常,双侧肢体腱反射(++),双侧巴氏征阳性,双侧痛觉、位置觉检查对称,闭目难立征不合作,脑膜刺激征阴性。

复查头颅CT示:右侧基底节区腔隙性脑梗死。

头颈CTA检查提示:基底动脉重度狭窄及右侧后交通动脉动脉瘤,与家属沟通病情取得同意后于2015-05-1821:00在插管全麻麻醉下行“基底动脉狭窄球囊扩张及支架置入成形术”。

术后给予抗凝、抗血小板聚集及对症支持治疗。

术后查体:血压125/70mmHg,神志清楚,查体配合,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。高级智能正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,双眼各方向运动充分,有水平眼震,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射灵敏,四肢肌力5级,四肢肌张力适中,肌容积正常,双侧肢体腱反射(++),右侧巴氏征可疑阳性,双侧痛觉、位置觉正常,闭目难立征不合作,脑膜刺激征阴性。

DSA(2015-05-26):右侧后交通有约2.5mm×2mm动脉瘤,属于未破裂0级动脉瘤,动脉瘤形态颈宽,底尖,后循环情况较差,前循环血流量较大,属于易破裂动脉瘤,随后患者在全麻下行动脉瘤栓塞术,术后患者清醒不佳,拔管后出现舌后坠,神志浅昏迷,大汗淋漓,面部潮红,四肢抽搐。立即给予再次气管插管,复查脑部CT发现颅内点状积气。

考虑可能原因:

(1)脑血管空气栓塞,癫痫发作;

(2)脑干缺血,脑梗死;

(3)麻醉药代谢异常。

立即给予镇静、抗癫痫、呼吸机辅助呼吸、抗凝、抗血小板、抗痉挛、脱水利尿降颅压、扩容、防止并发症及对症支持治疗。2015-05-27患者家属要求转院治疗。

查体:浅昏迷,双侧瞳孔约4.0mm,左侧对光反射迟钝,右侧对光反射灵敏,眼球左侧凝视,颈硬,四肢强直,刺激后收缩反应,腱反射活跃,双侧巴氏征阳性。

病例追踪:患者转院后治疗效果欠佳,预后较差,最终结局为植物人状态。

空气栓塞的报道越来越多,但迄今为止,空气栓塞真实的发生率并没有最终确定,究其原因,主要是空气栓塞的临床症状和体征都不典型。有报道称,在神经外科手术中,空气栓塞的发病率为7%~76%。

空气栓塞是短时间内空气迅速进入血液循环阻塞血管所致,是一种威胁生命的急症。大脑空气栓塞的发生率较低,一般发生在手术过程中或术后。目前,空气栓塞主要的治疗措施包括阻止空气栓子继续进入循环系统、氧疗、采用合适的体位、导管抽吸空气栓子、心肺复苏等。病例1中空气栓塞的原因考虑是因气压下降所导致,当人体由高气压环境迅速转移至低气压环境时,由于气压降低过快,使体内原先溶解于组织和体液中的气体,游离为气相,大量气泡释出,产生栓塞。

高压状态时氮气溶于体内,在气压突然下降时,会从组织和体液中分离出来成为气泡,存在于血液造成气体栓塞。病例1空气栓塞特点与常见的动脉血栓栓塞不同,其左肺有一个巨大的支气管囊肿,肺内积聚的气体量较多,肺组织中相应也存在较多的气体量,当气压下降时,过多的气体就游离出来成为栓子,其栓子的走向为肺静脉-左心房-左心室-主动脉-颅内。按照血流速度,前循环右侧颈动脉多见一些,这是因为大动脉的血流为轴流,有形成分(包括栓子)是在血流中心,当血流方向和血管呈锐角,会产生涡流,血栓去向就具有不确定性,如果呈直角,栓塞的概率非常低,如果呈钝角,概率会高一些。病例1中次日复查头颅CT显示气体量较前吸收减少,但脑细胞水肿较为明显,因患者家属拒绝,未行手术治疗。

图4:头颈CTA(病例2)

注:左侧大脑前动脉近段纤细,左侧大脑中动脉近段狭窄。右侧大脑后动脉近段管腔狭窄。基底动脉中段管腔重度狭窄(黄色箭头所示)。右侧颈内动脉虹吸部见瘤样突起影,大小约2.7mm×2.1mm(红色箭头所示)。左侧椎动脉细小。双侧颈总动脉中段管壁增厚。管腔轻度狭窄,余头颈部大血管未见明显异常。CTA:电子计算机断层扫描血管造影

图5:头颅CT检查结果(病例2)

注:鞍区见结节状高密度影伴放射状伪影,颅内见散在斑点状气体密度影(红色箭头所示),两侧脑室大小形态可,脑中线结构居中

病例2中空气栓塞的原因考虑为医源性的,原因可能是手术的部位较心脏位置高,中心静脉压力低于手术部位时可能将气体吸入了血管系统。病例2一期手术行“介入基底动脉球囊扩张”,术后患者神志清醒,四肢肌力逐渐恢复正常,造影证实右侧后交通动脉瘤,7d后在全麻下行“动脉瘤栓塞术”,术后患者清醒不佳,拔管后出现舌后坠,神志浅昏,大汗淋漓,面部潮红,四肢抽搐,立即给予再次气管插管,复查脑部CT发现颅内点状积气,气体主要在脑皮层,为散在小气体,小病灶,脑水肿明显。患者最终结局预后较差。

本文报道2例不同原因导致的大脑空气栓塞,其预后均较差,患者临床上空气栓塞的结局因气体量和吸收情况不同而千差万别。

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