误诊为神经根型颈椎病2例
颈椎病为临床常见病、多发病，大部分患者均有颈项部疼痛、上肢麻木或放射痛等症状，但部分患者的症状及临床体征不一定能真实反应病情，给临床诊断上带来一定的难度，误诊情况屡见不鲜。
本文报道2例误诊为神经根型颈椎病患者，例1为高颈段脊髓血管畸形，例2考虑脊柱骨软骨瘤。现将误诊过程总结报道如下，以资参考:
1 临床资料
例1:张某某，女，21岁。2018年9月3日，因“颈项部疼痛、左上肢麻木半年余，右上肢麻木10余天”首次就诊，患者长期伏案工作，疼痛以左肩、左上臂前外侧为主，曾多次到社区门诊就诊考虑“混合型颈椎病”，对症治疗后症状无明显缓解。
10余天前，患者出现右上肢麻木不适伴头晕，无肢体乏力，再次当地医院行针灸及推拿治疗后稍缓解，但效果持续时间短，疼痛反复发作;9月3日晨起时，双上肢疼痛难以忍受，要求行针灸推拿及物理治疗。查体:步态正常，颈项部局部肌肉轻微压痛，活动稍受限，双上肢肌力5级，右侧霍夫曼征可疑阳性，右上肢浅感觉较左侧稍减弱(患者自诉疼痛导致感觉不一)，腱反射双侧对称。因患者不配合，未查躯干及下肢体征。
翻阅患者既往病例资料，分别于2018年4月23日和26日因左上肢疼痛分别就诊于本院神经内科及急诊手外科门诊，均以“止痛”、“肌松”、“营养神经”等对症治疗，多次建议患者完善颈椎MRI，但患者未配合查。
本次就诊考虑患者病情加重，要求完善颈椎MRI检查，9-3日傍晚检查结果如图1所示:中脑、延髓前方可见多发增粗迂曲血管，T1、T2均呈流空低信号改变，管径较宽约6 mm，并沿椎管向下延伸至C6椎体，以C4最为明显，呈不规则线状分布，颈髓受压，最后诊断为血管畸形。考虑患者脊髓内病变，针灸难以奏效，推拿手法存在一定的风险，故转入脊柱骨科就诊。
例2:陈某某，女，37岁。2019年1月14日，因“左侧颈项部酸痛伴左上肢麻木半年余，加重1月”首次就诊。患者曾于当地医院X线检查未见明显异常，考虑“颈椎病”，遂行多次针灸治疗，症状无明显改善。查体:四肢肌力5级，肌张力正常，反射、感觉基本对称，但左上肢霍夫曼征可疑阳性。
患者当日曾于骨科就诊并于第2天行颈椎MR检查，结果见图2:C4-5左侧椎板见一小团块灶，T1主要呈等信号，T2主要呈稍高信号，边缘较清，大小约15 mm×11mm，病灶突入椎管并推压颈髓，相应左侧恻隐窝变窄。C4-5层面病灶性质不能确定。患者再次完善颈椎CT平扫+四维成像，结果如图3:C4左侧椎板见不规则骨样密度影，病变与椎板相连，与C5左侧椎板形成假关节，并向椎管突入并推压颈髓，相应左侧恻隐窝变窄，考虑骨软骨瘤可能性较大。
以上2例患者颈椎MRI均可见明显颈髓受压，值得注意的是，其临床症状及体征均不能完全反应其真实病情:2例均无明显肌力的减弱、肌张力变化，无异常步态，无明确的病理征等锥体束受损情况，故初发病时容易被诊断为“颈椎病”，治疗效果不理想。
2 讨论
脊髓血管畸形发病率低，缺乏特异性的临床症状，特别是慢性病程者。疼痛为常见症状，可为首发症状，亦可在病程中反复出现，亦可有麻木、偏瘫、感觉障碍或括约肌功能障碍等不同表现[1]。患者就诊时，以不同的临床症状容易被误诊为脊髓炎、颈椎间盘突出症等疾病。例1患者的临床表现和体征均与神经根型颈椎病较为相似，但完善颈椎MRI后提示:中脑、延髓前方可见多发增粗迂曲血管，并沿椎管向下延伸至C6椎体，出现典型流空现象，颈髓明显受压。
故而，如未仔细询问病史和前后对比患者临床症状、体征的变化，易被诊断为颈椎病，患者多次在它院行针灸推拿及物理治疗均无明显效果。
例2患者为颈椎骨软骨瘤压迫颈髓，亦属罕见，骨软骨瘤为良性肿瘤，多见于青少年，好发于四肢长骨干骺端，少发生于脊柱[2]。当肿瘤逐渐增大，局部骨质、神经或者脊髓受压才会出现疼痛、肢体麻木、偏瘫或者自主神经功能障碍等非特异性症状;有许多患者没有任何症状，甚至终生无症状[3]。
例2患者病程长，左侧肢体麻木症状逐渐加重，直到偏身麻木方始就诊，查体未见明显有特异性的阳性体征，临床表现与一般颈椎病相类似，颈椎X线未见异常，故初诊按颈椎病治疗，效果较差。在我院完善颈椎CT可见不规则骨样密度影，病变与椎板相连，与C5左侧椎板形成假关节，并向椎管突入并推压颈髓;颈椎MR提示病灶突入椎管并推压颈髓，相应左侧侧隐窝变窄，明确诊断为骨软骨瘤。
遗憾的是，以上2例患者未在本院再次就诊或住院进一步治疗，追踪至今仍无相关就诊记录，无法进一步了解其病情变化和治疗转归情况。
通过回顾此2例特殊的“颈椎病”误诊患者，提示临床在诊疗时应详细询问病史，认真进行体格检查，不能先入为主地诊断为“颈椎病”。如发现患者体征与临床症状不相符合或者经多次治疗后均无明显疗效时，应及时转诊到上级医院完善相关检查明确病情，尽量减少漏诊、误诊。
参考文献
[1]傅传经，高觉民，段宝奇．脊髓血管畸形的诊断和治疗[J]．海南医学，2015,26(24):3703-3705.
[2]刘华，李松凯，蓝旭，等．颈椎骨软骨瘤1例报道[J]．实用骨科杂志，2018,24(07):666-668.
[3]吴再峰．脊柱骨软骨瘤的临床诊断及手术治疗[J]．世界最新医学信息文摘，2016,16(63):41.
文献来源：王锦泳,周志贤.误诊为神经根型颈椎病2例[J].颈腰痛杂志,2020,41(01):126-127.