JT叔叔伤寒论慢慢教7.2.2少阳条辩续讲与温胆汤--柴胡芍药枳实甘草汤与宋本之四逆散

昨天

7.2.2少阳条辩续讲与温胆汤

那，今天的事让人不能专心上课啊，刚才助教他在说要算那个扑克牌出现四条龙的几率，其实非常有趣耶，比我上的课好玩多了。啊，不行，这种事情不能再岔题了。

柴胡芍药枳实甘草汤与宋本之四逆散

【10.5】  少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。

我们回来看‘柴胡芍药枳实甘草汤’。我觉得‘柴胡芍药枳实甘草汤’还是比较有意义的条文哦，比较有意义的。那，其实柴胡芍药枳实甘草汤，我们要使用它的时候，只用张仲景的辩证点是有难度的。因为我们只看张仲景的辩证点哦，就觉得它跟小柴胡汤有点难分。比如说，他说少阳病气上逆，就是，气上逆的话，我想少阳病说气上逆你说它是咳嗽吗？其实未必哦。就是少阳病牵连到咳嗽不会是很重要的主症，那他就算兼症。这个气上逆就是恶心啦，气往上冲啦;那柴胡汤本身就是想要呕吐啦对不对,所以这个辩证点跟小柴胡汤的证没有差很多。然后，他说现在是胁下痛，甚则呕逆。就是这个人的主症是胁下呢，很痛很痛，然后痛得剧烈的时候呢这个人会吐。这个时候他就说是‘胆气不降’。那‘胆气不降’到底是什么东西?我们也不知道。因为胆气不降是因为说胆经的气降不下来呢?还是气街的气降不下来？就是到底这个少阳，就是张仲景说的胆气不降哦，如果以我们中医形而上的身体观来讲的话，到底是说少阳区块不通，所以胆经降不下来,还是指说胆经的这个少阳区块的气是要汇聚成胸中大气的?那汇聚成胸中大气的时候就说明他那个气降不下来---------因为如果是胸中大气降不下来的人他是右胁痛，那如果是上来的气不通的话就是左胁痛，通常是这样子分的。那治左胁痛的药以柴胡芍药为主，治右胁痛的药以枳实为主哦，所以都有。所以现在也分不出来，从药来看也分不出来。

不过呢，我们如果用这个胁下痛啊,跟痛到吐啊这些事情来定义这个方剂，我会觉得没有那么有用。因为这个方可以用在很多很多地方,所以倒不一定哦,要用这个辩证点，当然那书上的辩证点同学也不妨记得，就是身体觉得不是在正中间的某个地方好痛好痛,然后痛到你会吐,那这样子的话当然用柴胡芍药枳实甘草汤是没有错的。

那不过呢，讲到这里我们就要岔题一件事。今天新发的那个医案讲义啊，前面有给宋本的四逆散的条文;那这个医案的讲义的这个地方我们要先说明一件事，就是柴胡芍药枳实甘草汤，这个方写在少阳篇，是桂林本独有的条文。在宋本的里面呢，这个柴胡、芍药、枳实、甘草四味药呢，是写在少阴篇里面;然后说这个人呢，得了少阴病，哦，手脚冰冷，然后这个人就要用‘四逆散’这个方。也就是把柴胡、芍药、枳实、甘草这四味药啊，磨成粉，然后再有什么咳嗽再加什么药，有什么再加什么药这样子。那它磨成粉的话，每次吃这个方寸匕，方寸匕我们大概是现在这个药粉吃个5~6公克这个样子，然后吃下去就会怎样怎样。

那当然宋本的这一条，一旦桂林本出现之后就显得好像宋本一定是错的。因为少阴病又手脚冰冷,为什么要用柴胡剂对不对。就是，那我们桂林本里面的少阴病，这个四逆散这一条，他的四逆散是什么？就是甘草、干姜、附子、人参打成粉然后再加进去入药。那怎么看都是宋本那边比较对，是不是这样子。所以就会觉得可能这四味药啊，混到少阴篇里面恐怕真的是有错简的问题。可是呢，在我们桂林本在近代出土之前，宋本才是圣经啊，对不对。那大家看着宋本开,少阴病的人手脚冰冷，我们要开四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草）这四味药。这件事情哦，其实临床上大家也会尽可能的把它合理化。于是呢，临床的医家们果真就在病人之中找到了所谓的四逆散症，那这个四逆散症呢，是怎么样的一个病机呢？就是这个人是一个肝胆之气郁结的人，因为四逆散是散剂哦，量很少，所以它可以疏肝，就是,已经不能说是少阳了，就是那个量比较是疏肝的剂量。

那一个人肝气郁结的时候，身体的气机不通畅，全身的气都好像卡住不通，那这样的情况也有可能使得一个人的阳气啊，就闷在身体的最中间然后不能传到四肢去。那怎么分，就是，那如果同学回去有时间自己看看医案的话就很容易看到特征的，就是他的脉一定是‘弦’的，然后这个人一定是有里热的现象，什么舌苔黄啊或怎么样，心烦啦。就是身体里面的热气因为向外输布的管道塞住了所以手脚是冰冷的，然后里面是闷烧的。那这样子的现象呢，临床上用了四逆散，诶，果然就好转了，于是大家就替四逆散的这个少阴病的这条找到了合理化的出路。也就是这千百年来大家果真是拿这四味药在治手脚冷为主。

可是呢，这四味药同时-----宋本的四逆散啊，会让人觉得说,即使宋本是错误的，那这个错误也是一个很了不起的错误!怎么讲呢，因为要不是宋本有四逆散，后代就不会创出所谓中医领域里面的柴胡剂的谱系了。也就是说,后代是什么逍遥散啊、柴胡疏肝散啊，什么的这些所有的疏肝解郁的方子，几乎都是从四逆散发展出来的。也就是说如果宋本没有这样一个，如果宋本没有四逆散，或者像桂林本一样把它放在少阳病的话，那少阳病里面的这个柴胡芍药枳实甘草汤，柴胡的量还是大剂量用，还是一下去就半斤。那一下去就半斤的柴胡剂只能够用来治少阳病,不能够拿来治肝病。所以如果张仲景的书里面没有这个四逆散这个所谓的错误的条文存在的话，那柴胡疏肝这件事情就基本上在中医的历史可能要很久很久之后才会被注意到。所以,这是一个莫名其妙的错误,可是却是一个很重要的错误哦。

那当然我们也可以从很多文字考据的角度来说，这一条到底是宋本错还是桂林本错,其实这里面有很多很多错综复杂的角度可以说。就好比说,我们看宋本的四逆散，它在咳嗽的时候是加什么？加这个五味子跟干姜对不对。它的加减法是跟柴胡汤一样的。就是柴胡汤的咳嗽加减法不放细辛的对不对。因为它没有真正的寒症所以不会放细辛.那所以看起来你说它错简对不对，那加减法怎么也跟着错呢？所有就会觉得说，搞不好宋本是真的哦。因为只有柴胡剂在咳嗽的时候不加细辛。然后你就，如果我们看回桂林本的四逆散，桂林本你们不用翻哦，桂林本的四逆散它是写说，甘草干姜附子人参，就是像四逆汤那样的四逆散嘛，可是它的加减法还是只加五味子跟干姜没有细辛，可是如果是甘草干姜附子人参的四逆散的话，那这个人根本就是寒症对不对,寒症咳嗽为什么不加细辛?所以从这边来讲的话，就觉得,哦，果然宋本才是真本哦，桂林本是拿宋本去改的哦，就有人就可以这样子讲。可是又会有人用另外方面的角度来说，拜托，是做散剂啊，散剂能放细辛吗？就是细辛只是,能够入汤煮的药，而不能做药散的药哦。所以就是各种角度的理论都可以来说，然后都听起来是有道理的。所以到底是宋本比较真还是桂林本比较真，对不起，直到今天没有办法吵出结果哦,所以我们就是在这种无知中继续前进。

那但是我是说哦，就是这个四逆散在临床上有它好用的地方，甚至有它比柴胡芍药枳实甘草汤好用的地方，怎么讲呢？就是四逆散因为它四味药比较齐平，就是量都一样多，然后很小剂量的用,所以这个病人他可以长年累月的吃下去;可是相对来讲，柴胡芍药枳实甘草汤哦，长年累月的吃下去恐怕有点辛苦，就是它的柴胡的比例还是偏高;当然你可以说它比小柴胡汤适合长期吃这是没有错,因为有芍药总是比较好嘛。因为柴胡迫肝阴，芍药养肝阴嘛,所以有芍药当然是比较好些嘛。那不过呢，如果我来讲的话就是,同样的用科学中药好了，如果我用桂林本的柴胡芍药枳实甘草汤的剂量，拿来当四逆散吃-----因为四逆散就是四个药剂量都是一样多嘛,那柴胡芍药枳实甘草汤就是柴胡比较多嘛-----如果我拿柴胡芍药枳实甘草汤用科学中药配成这样来代替四逆散，大概的感觉就是，在一开始吃的时候就觉得，哎呀，果然是柴胡多很赞啦，效果比较好。就是那种疏肝啦什么调节气机，感觉上会觉得这个药比较有效。可是吃了三五天之后就开始口干啦，眼眶干啦什么的，就开始那些干干的感觉就开始出来了。所以就变成一开始的疗效比较好，可是持续的疗效就不是那么安稳。所以呢，原则上如果同学到时侯要学,用这一帖方子的话，可能你一开始要扬刀立威,头三天你可以用桂林本的柴胡芍药枳实甘草汤，然后之后就换回四逆散;那换到宋本的四逆散，如果吃一吃觉得好像还没有收功得很好的话，那四逆散吃了一两个礼拜也不要再吃了。就接下来你可以换成宋代的逍遥散，就是逍遥散它的副作用会更小，这样，就是你一个层级一个层级那样做下去。

那，我们说四逆散哦，或者说柴胡芍药枳实甘草汤在临床上面可以做什么事情呢？如果我要跟同学举例来讲这个方子可以治什么病的话，公平起见有知道的都要讲一讲，那就有44种。那我想我不要这样子，不要用这个方法讲。我还是用一种，我还是觉得把它的道理讲清楚，然后总体自己知道一下。就好比说,这个医案讲了以后啊，一直有什么，用柴胡汤治疗阳痿，用四逆散治疗阳痿的那个医案。那像现在的话我就，把这个他们的理论依据写在讲义这边，《黄帝内经》怎么样?《黄帝内经》说一个人如果肝受风了哦，这个人就会脸色有点发青，然后喉咙发干，然后容易发脾气，然后时憎女子,就是看到女生会非常的不爽快。然后它说,那你要证明一个人有没有肝受风你要看他的眼睛底下有没有蓝蓝的黑眼圈哦，就是比较发青的黑眼圈。那这个东西其实在临床上,我就从阳痿开始讲起好不好。

就是,这个方子或者是柴胡汤拿来治疗男人阳痿哦，效果是非常好的，其实也不要说什么汤啦，就是基本上任何一种柴胡剂治疗阳痿的效果通常会远胜于补肾的药。因为，哦，我们当然是中医的看法就是认为说：这个性器官是这个足厥阴肝经在管的嘛，所以你要用疏肝药把足厥阴肝经弄通了啊，才能够让这个阳痿好转，这是一个说法。可是这个说法其实有一个比较危险的地方,怎么讲呢？就是真正在走足厥阴肝经治病的这些药方哦，比如说治疗什么，疝气呀，睾丸怎么样呀，那些有那种，等于是以张仲景这个厥阴篇，因为厥阴篇才是真的走肝经嘛，对不对。什么当归四逆汤那种才是真正走肝经，当归四逆加吴茱萸生姜汤那个才是真的走肝经的嘛，那乌梅丸才是真的走肝经的嘛。那那些可以治疗什么睾丸的病哦，然后女人的一些月经的病哦，或者是走肝经的比较凉的的方子，龙胆泻肝汤啊，怎么样怎么样。就是那些方子它确确实实能够走到肝经去打通肝经的,可是它们治疗阳痿的效果其实都不如少阳区块的药。那当然你可以说，少阳区块的这个肝郁哦，可能主要是这个,有一点情绪上面造成的肝郁;那厥阴药所治疗的肝郁，比较不是肝郁，根本是肝经有损伤这样子。那那个是比较直接指向肝经的治疗,那少阳区块的药治疗的肝郁比较是情绪上的.就是这个人呢，他为什么会阳痿，那可能是因为他,很害怕他自己在床上表现的不好，所以要越要求自己表现的好，压力太大了，所以才表现的更不好，会不会这样子?或者是他,觉得夫妻之间总是有摩擦嘛，对这个另一半是有情绪的，那等到，等到真的要有肉体的接触的时候，他会觉得你对我这么坏我为什么要对你好，就是那种，有的时侯有牵涉到感情上面的因素造成的压力。那这一类的，可能哦，就是少阳区块的这种所谓的阳痿比较有一点牵涉到神经;当然有些人他是完全没有什么情志问题，只是单纯就觉得,他就是硬不起来，然后开点小柴啊开点逍遥什么的，然后就，哦，行了行了,就是也是有的。所以说，但是,虽然我们中国人喜欢说走肝经治阳痿这件事情,然后又说什么肝主筋嘛哦，筋就好像人能不能硬起来这件事情比较跟筋有关系,就是那种联想。但是呢，说不定，就是有那么多疏导肝经的药，为什么柴胡剂会特别有效，也就是那个东西其实背后有个所谓的说不定。就是说不定啊，人的这个性功能尤其是勃起的功能，比较直接牵涉的是交感神经能不能切换到副交感神经的问题。所以柴胡这种所谓的神经切换药，比较会有确实的疗效。啊，这是一个说不定。

哦，那如果要纯粹就古代的肝经的论点的话，其实在中医的临床上面有一点瑕疵，就是那些直接治肝经的药怎么好像治阳痿没有那么有效哦,就是有这样的疑点会存在。

那柴胡芍药枳实甘草汤呢，我们现在在临床上有一些它的用法上面是特别值得珍惜的哦。比如说，它是，它的药味来讲的话，我们可以说柴胡跟芍药这两味药哦，都是比较能够让人从交感神经转到副交感神经的。那如果一个人交感神经不能切换到副交感神经来的哦，不能够顺利切换过来的话，这个人就是一般所谓的神经衰弱的人哦。就是他的神经无法切换过来，他就一紧张紧张紧张，所以就一般就神经衰弱，就是那种状况是所谓的哦，神经切换不过来，那柴胡跟芍药都可以帮到这件事情。所以有人说柴胡芍药枳实甘草汤吃了之后，神经衰弱就好很多,这有没有可能啊？哦，有可能。那但是这个汤剂也不止是柴胡跟芍药而已。我们说呀，如果以交感神经的世界来讲的话，好像交感神经比较会刺激我们的骨骼上面的肌肉变得比较有力，对不对。因为交感神经跟肾上腺髓质素，是当我们火灾的时候搬冰箱用的嘛对不对,就是当然让骨骼上面这种用力气的肌肉比较有力。那相对的，副交感神经的药物呢，会让我们的骨骼肌比较松掉哦，比较没力，力量比较集中在肠胃道啊，努力消化吸收这件事情上，就是让人的身体能够得到滋养。可是只是柴胡跟芍药或者说柴胡甘草跟芍药，就是因为这个柴胡芍药枳实甘草汤的结构，柴胡跟甘草还是跟柴胡汤一样对不对。而且我们的柴胡汤本来就是一个很好的外挂的方子，柴胡汤真正的骨架只有柴胡跟甘草两味药，其他的药都可以换掉拿掉对不对。所以柴胡跟甘草有它小柴胡汤最基本的结构，走少阳区块去开这个人脑里面,去开这个开关是可以做得到的。

那另外就是,芍药跟枳实的作用是怎么样的呢？就是芍药虽然也算是切换到副交感神经，可是芍药是一个让内脏平滑肌放松的药。它不会让人的内脏活泼起来，就是如果你单吃芍药吃了很多，那个人的肚子就垮在那里一样。就像肚子绞痛的时候要吃芍药甘草汤对不对,吃了芍药甘草汤之后就觉得，哦，绞痛就放松了。那你没有肚子绞痛的时候吃芍药甘草汤会怎么样？肚子就好像,一整天都维持在那个你在坐云霄飞车的时候啊，那个下坡，当开始下坡的时候肚子一空的那个感觉,你就一整天就那样的感觉,哦，就是肚子就松掉了你知道吗。那我们说柴胡跟枳实的相互作用其实也可以说，不是柴胡，芍药跟枳实。就是也可以说芍药让平滑肌或者内脏里面的平滑肌松开，而枳实让它能活泼的运动。所以之前介绍枳实也有跟同学说,枳实是排各种结石的特效药对不对,就是它能够让那个内脏动起来。

那张仲景另外有一个方子叫枳实芍药散。枳实芍药散能做什么？就是生完小孩之后的妇人如果肚子绞痛的话那怎么开药?一般来讲肚子绞痛我们就芍药甘草汤主之对不对,就是芍药多就好了嘛。可是,当你遇到孕妇的时候就需要三思了，因为孕妇的子宫是需要收缩的。那你用了芍药让子宫垮在那边，那这个人要坐8个月的月子吗?就是她的那个身体不能复原嘛，你用芍药把她松了那还得了!所以在这种情况下就变成芍药跟枳实一起用，那芍药可以让它放松，让她不要痛，那枳实可以让它收紧，就是这样子来调节内脏。

那么我们会说,柴胡汤的世界里面往往会牵涉到我们的所谓的自律神经，多功能失调,或者说我们身体里面很多重要的内分泌的失调，这些东西都关系到柴胡汤,所以我们说柴胡汤是帮人开开关的。那如果这件事情我们要交给西医来给我们一个很漂亮的论述的话,可能它会变得非常的复杂.就是我们的消化道里面哦，有这个激素会让身体怎么样,有那个激素会让身体怎么样，或者说神经哪个会怎么样，哪个会怎么样。就是因为我们的消化道里面的激素，这个内分泌的交流啊是非常的复杂的。那在西医的世界可能，因为西医的世界看得那么仔细，所以遇到病要怎么医这件事情可能会有一点难处，因为我们不会知道到底该刺激哪个东西，所以才会，张仲景的柴胡剂变成在中药的研究,化学的研究方面是被说不可研究。因为柴胡剂它发生的效果,中间的过程是不要研究的，你就只看结果就好了;因为中间的过程研究不了，太复杂了。

那同样的柴胡芍药枳实甘草汤呢，也就是它的代表性的，柴胡去调节这个人体的自律中枢，然后呢芍药以结果论是让内脏能够放松，让你消化轴的那些内脏能够放松。那枳实以结果而论就是让你的消化轴的内脏能够活泼的运动这样子。那结果这三件事都做的非常好,就是,中间有多少内分泌啊动员了多少什么东西，我们中医就当鸵鸟什么都不要看见。因为看见那也太复杂了，那东西学了之后你能怎么样对不对,所以干脆什么都不要看见。就是阴旦汤就是阴旦汤，那就埋藏在那个未知的世界就好了。所以以结果来论的话就是,各种的消化功能的失调.这样柴胡芍药枳实甘草汤或者是四逆散啊,四逆散再加两味药就变成后代的柴胡疏肝散。可是柴胡疏肝散啊或者说疏肝饮和疏肝汤都有说法啊。

那柴胡疏肝汤呢，它所处理的问题比较是所谓的情绪轴。就是那个人他的种种功能失调是情志上面,就是什么工作压力太大啊，怎么样那种就是每天在跟谁生气啦，就是有情绪轴的影响的。那四逆散其实它的作用是蛮单纯的消化轴，就是单纯能把你消化轴调好。那这个消化轴调好这件事情，它的怎么抓主症这件事情,很难。因为适合用柴胡芍药枳实甘草汤或者说适合用四逆散的人，他的病如果你去给医生看，往往会说，诶，你这是胃溃疡，你的胃呀开始烂掉了,浅表性胃炎,他不会告诉你你是四逆散症;那他可能这个人是什么肠燥症,就是有时侯一紧张就一直拉肚子这样子，吃了饭就一直拉肚子,就是他的，我们说肠子燥急对不对。但是这些，那你说这个人会不会是什么胆汁分泌有问题，什么胆囊息肉有的没有的，就是总而言之就是你的消化功能比较失调。就好像你的胆说，因为人胃为什么会坏掉有的时候是因为胆说，对不起我胆汁来不及分泌，所以你们胃就先不要把东西放下来，所以就一直堆在胃里面让胃烧个洞这样子。就是他这个人的身体的消化系统本身是有很多沟通的进行的，而这些沟通都混乱的时候整个消化系统里面会有很多很多的这种毛病出现啊。那这些毛病呢，呃，我想,如何抓主症这件事情就是，还是要稍微留意一下.我们之前的讲义有一些莫名其妙，就是看起来没有什么重要性的内容，比如说什么《黄帝内经》讲：一个人胆得病的时候啊，容易口苦啊，喜欢叹气呀，然后澹澹然恐人将捕之，就是好像觉得心头啊,动不动就觉得好像有人要害我的那种感觉，就是遇到什么事情都有一种紧张跟莫名的恐惧感.这一类的事情呢,就像这些这些看起来很无聊的东西其实就是为了这一条而存在的。就是因为你要用这个胁下剧痛，痛到你吐才开这个柴胡芍药枳实甘草汤，对不起，你一辈子都不见得开得到。但是呢，他的这个汤症本身大概就是《黄帝内经》讲的胆有病的那些汤症。