直肠穿孔的诊断1例

【一般资料】
男性,79岁,居民

【主诉】
腹痛1天

【现病史】
昨晚开始患者无明显诱因出现腹痛以脐周为重，无恶心呕吐，无发烧，停止排气排便，尿少，自昨晚开始未进食，未饮水，便血，为鲜血，量不多，在诊所应用止痛药治疗，用药后患者病情无缓解，来我科门诊查立位腹平片示“膈下游离气体”故以“消化道穿孔”收入我科。

【既往史】
既往健康，否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史；1年前曾因高血压住院治疗，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。患者因腰椎椎管狭窄导致右下肢活动不利多年。

【查体】
T:36。5℃,P:102次/分,R:23次/分,BP:90/60/mmhg。体温36.5℃脉搏102次/分呼吸23次/分血压90/60mmHg一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心率102次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：见专科情况。肛门及外生殖器：正常肛门及外生殖器部位脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢伴有水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。右下肢活动不利。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。专科情况腹部外形轻度隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹压痛，以脐周为重，全腹反跳痛、肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音

【辅助检查】
入院前检验（--）影像检查（--）立位腹平片示：膈下游离积气。入院后检验（--）白细胞:8.81×10^9/L,正常;中性粒细胞百分比:93.90%,↑;中性粒细胞绝对值:8.28×10^9/L,↑;红细胞:4.32×10^12/L,正常;血红蛋白浓度:132.00g/L,正常;血小板:163.00×10^9/L,正常;血小板压积:0.20,正常;酸碱度:7.194,↓↓;氧分压:129.3mmHg,↑;二氧化碳分压:50.8mmHg,↑↑;红细胞压积:0.52L/L,↑;血红蛋白:178g/L,↑;实际碳酸氢根:19.1mmol/L,↓;标准碳酸氢根:17.2mmol/L,↓;阴离子间隙:22.6mmol/L,↑;葡萄糖:9.2mmol/L,↑;乳酸:7.21mmol/L,↑;氧合血红蛋白:96.0%,↑;肌钙蛋白T:0.045ng/ml,↑;肌红蛋白:278.9ng/ml,↑↑;B型尿钠肽前体:10956pg/ml,↑;总胆红素:10.3umol/L,正常;直接胆红素:5.5umol/L,正常;间接胆红素:4.80umol/L,正常;总蛋白:51.4g/L,↓;白蛋白:29.7g/L,↓;球蛋白:21.70g/L,正常;丙氨酸氨基转移酶:21U/L,正常;天门冬氨酸氨基转移酶:21U/L,正常;肌酸激酶:244U/L,↑;肌酸激酶同工酶:13U/L,正常;尿素:8.76mmol/L,↑;肌酐:92umol/L,正常;尿酸:414umol/L,正常;钾:4.46mmol/L,正常;钠:137mmol/L,正常;钙:1.86mmol/L,↓;磷:1.88mmol/L,↑;镁:0.61mmol/L,↓凝血酶原时间:15.7sec,↑;国际正常化比值:1.36,↑;活化部分凝血活酶时间:50sec,↑;D-二聚体:6.86mg/L,↑;酸碱度:7.298,↓;氧分压:146.6mmHg,↑;二氧化碳分压:44.4mmHg,正常;血氧饱和度:98.4%,↑;实际碳酸氢根:21.3mmol/L,正常;标准碳酸氢根:20.3mmol/L,↓;细胞外液剩余碱:-5.2mmol/L,正常;剩余碱（全血）:-5.1mmol/L,正常;阴离子间隙:18.7mmol/L,↑;葡萄糖:9.1mmol/L,↑;乳酸:6.02mmol/L,↑;氧合血红蛋白:97.5%,↑;碳氧血红蛋白:0.6%,正常;肌钙蛋白T:0.038ng/ml,↑;肌红蛋白:245.9ng/ml,↑↑;B型尿钠肽前体:9168pg/ml,↑;淀粉酶:22U/L,正常;超敏C反应蛋白:161.7mg/L,↑;红细胞计数:360/ul,↑;白细胞计数:120/ul,↑;细菌计数:159/ul,↑;酮体:+-,异常;潜血:2+,异常;尿蛋白:1+,异常;白细胞:1+,异常;葡萄糖:1+,异常;红细胞镜检:60个/HPF,↑;白细胞镜检:20个/HPF,↑;潜血:2+,异常;尿蛋白:1+,异常;白细胞:1+,异常;红细胞镜检:20个/HPF,↑;乙肝表面抗体:323.415mIU/mL,↑;γ-谷氨酰基转移酶:63U/L,↑;乳酸脱氢酶:353U/L,↑;α-羟丁酸脱氢酶:308U/L,↑;前白蛋白:164mg/L,↓;肌酸激酶:260U/L,↑;肌酸激酶同工酶:40U/L,↑;尿素:9.07mmol/L,↑;尿酸:459umol/L,↑;葡萄糖:9.77mmol/L,↑;二氧化碳:18mmol/L,↓;总胆固醇:2.12mmol/L,↓;载脂蛋白A1:0.72g/L,↓;载脂蛋白B:0.27g/L,↓;降钙素原:>100ng/mL,↑;影像检查（--）[上腹部CT,平扫][下腹部CT,平扫]腹腔游离气体，考虑空腔脏器穿孔；腹腔盆腔积液；肠系膜周围脂肪层密度增高，降结肠周围为著，请结合临床；考虑右肾上极囊肿。心电图：窦性心律，大致正常心电图

【初步诊断】
消化道穿孔腰椎管狭窄导致右下肢活动不利

【诊断依据】
1、老年男性，病史明确。2、腹痛1天。3、脐周压痛。4、立位腹平片示：膈下游离积气

【鉴别诊断】
1、胰腺炎：腹部疼痛，可向背部放射，有压痛，反跳痛，血尿淀粉酶升高，B-us可以辅助诊断。2、石淋：常突然出现剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，但腹部体征不明显，有肾区叩击痛，可伴有尿频、尿急、尿痛或肉眼血尿等。

【诊治经过】
麻醉方式:全麻手术方式:腹腔镜探查直肠穿孔修补乙状结肠造瘘手术简要经过:患者平卧手术台，常规消毒术野，铺无菌巾，麻醉满意后行脐上孔进镜，双侧上腹部各行1cm、0.5cm戳卡一个，置入器械操作，探查上腹部粘连明显，灰黄色脓液于盆腔较多，肠管表面布脓苔，探查见直肠腹膜返折上方2.0cm处可见一纵行破孔，长2.5cm，有粪便溢出，探查未见腹腔及盆腔内其他穿孔，遂向患者家属交代病情并签字，行下腹部正中切口，切开皮肤皮下组织白线，保护膀胱，置入切口保护套。探入腹腔，于破孔处置入管路大量温盐水冲洗，自肛门扩肛，冲洗出较多粪便，至冲洗液清亮，直肠指诊直肠内无大便，重新消毒铺巾，可吸收线缝合直肠破孔处，冲洗腹腔，提起乙状结肠，于左下腹腹直肌外缘行双腔造瘘，清点纱布器械无误，仔细止血，盆腔置入引流管一根，左上腹置引流管至肝下，逐层关闭切口，手术顺利，再次向患者家属交代，患者老年病情危重，肾功能不全，代谢性酸中毒、电解质平衡紊乱、心衰，术后随时可能因多脏衰及重症感染死亡，术后转ICU治疗，患者家属已签字。术中诊断:直肠破裂弥漫性腹膜炎重症感染心衰肾功能不全代谢性酸中毒电解质平衡紊乱腰椎管狭窄导致右下肢活动不利术后处理措施:转ICU治疗术后应当特别注意观察的事项:观察引流液情况。术后转入ICU术后当晚，患者于手术室行腹腔镜探查直肠穿孔修补乙状结肠造瘘，术后于23:10转入我科，转入时见：术后尚未苏醒状态，呼之不应，疼痛刺激有反应，持续经口气管插管保留，简易呼吸器辅助通气，氧饱和度维持在98%以上，无喘息气急及呼吸困难等症，术后带有乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔，术中入量：2000ml，出量：1300ml；查体：P：103次/分R：27次/分BP：117/57mmHgSPO2:100%麻醉后尚未苏醒状态，呼之不应，查体不能合作；头颅五官无畸形，双瞳等大约2mm，光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；心律齐，心率103次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，压痛、反跳痛不可查，腹壁可见乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔；神经系统：四肢肌力肌张力不可查，生理反射存在，病理征（-）；诊疗计划：1、给予急诊ICU病房入院护理常规，书面病危，持续心电监测，留置胃管及尿管，暂禁食，因患者目前病情危重，随可能出现感染性休克等情况，遂给予持续动态血压监测；2、治疗给予奥美拉唑钠保护胃黏膜，乌司他丁清除炎症介质，血必净化瘀解毒,氨溴索葡萄糖祛痰，因患者目前经口进食困难，存在重度营养风险，遂给予12种维生素、葡萄糖酸钙、葡萄糖注射液提供营养支持；因患者重度感染，且其他抗生素疗效较差，考虑多重耐药菌感染可能，给予美罗培南抗感染；3、经积极抢救目前患者仍病情危重，告知家属目前患者重症感染，多器官衰竭，病情重，随时可能出现病情加重，甚至危及生命，家属表示知情，病情要求积极治疗；3、请上级医师指导治疗。今日查房，患者麻醉已苏醒，呼之可睁眼，持续有创呼吸机辅助通气，呼吸机模式（SIMV+PSV：F：12次/分、FiO2:45%、PEEP：6cmH2O),术后带有乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔，昨日24h入量：2405ml，出量：750ml，上部术区引流：0ml，下部术区引流：0ml；查体：P：98次/分R：18次/分BP：127/60mmHgSPO2:100%麻醉后尚未苏醒状态，呼之不应，查体不能合作；头颅五官无畸形，双瞳等大约2mm，光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音；心律齐，心率98次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软，压痛、反跳痛不可查，腹壁可见乙状结肠造瘘口1个，术区引流管2根，均置于腹腔；神经系统：四肢肌力肌张力不可查，生理反射存在，病理征（-）；辅助检查：凝血酶原时间:15.7sec,↑;国际正常化比值:1.36,↑;活化部分凝血活酶时间:50sec,↑;D-二聚体:6.86mg/L,↑;酸碱度:7.298,↓;氧分压:146.6mmHg,↑;二氧化碳分压:44.4mmHg,正常;血氧饱和度:98.4%,↑;实际碳酸氢根:21.3mmol/L,正常;标准碳酸氢根:20.3mmol/L,↓;细胞外液剩余碱:-5.2mmol/L,正常;剩余碱（全血）:-5.1mmol/L,正常;阴离子间隙:18.7mmol/L,↑;葡萄糖:9.1mmol/L,↑;乳酸:6.02mmol/L,↑;氧合血红蛋白:97.5%,↑;碳氧血红蛋白:0.6%,正常;肌钙蛋白T:0.038ng/ml,↑;肌红蛋白:245.9ng/ml,↑↑;B型尿钠肽前体:9168pg/ml,↑;淀粉酶:22U/L,正常;超敏C反应蛋白:161.7mg/L,↑;红细胞计数:360/ul,↑;白细胞计数:120/ul,↑;细菌计数:159/ul,↑;酮体:+-,异常;潜血:2+,异常;尿蛋白:1+,异常;白细胞:1+,异常;葡萄糖:1+,异常;红细胞镜检:60个/HPF,↑;白细胞镜检:20个/HPF,↑;潜血:2+,异常;尿蛋白:1+,异常;白细胞:1+,异常;红细胞镜检:20个/HPF,↑;乙肝表面抗体:323.415mIU/mL,↑;γ-谷氨酰基转移酶:63U/L,↑;乳酸脱氢酶:353U/L,↑;α-羟丁酸脱氢酶:308U/L,↑;前白蛋白:164mg/L,↓;肌酸激酶:260U/L,↑;肌酸激酶同工酶:40U/L,↑;尿素:9.07mmol/L,↑;尿酸:459umol/L,↑;葡萄糖:9.77mmol/L,↑;二氧化碳:18mmol/L,↓;总胆固醇:2.12mmol/L,↓;载脂蛋白A1:0.72g/L,↓;载脂蛋白B:0.27g/L,↓;降钙素原:>100ng/mL,↑;目前患者心功能不全BNP:10956pg/ml,肾功能较差持续少尿，重症感染PCT＞100ng/ml，建议患者继续入住ICU重症监护治疗，家属表示拒绝，要求脱机转普通病房继续治疗，告知目前患者重度脓毒症，随时可能出现感染性休克，多器官衰竭等情况，甚至呼吸心跳骤停危及生命，家属表示知情，对此后果愿意承担，已签署知情告知。转入胃肠外科患者今日术后第一天，精神好，尚未排气排便，胃管通畅，引流草绿色胃液量不多，尿管通畅，引流淡黄色尿液量较多，腹引流管通畅，引流血性渗液量不多，患者有慢阻肺病史，左下肺可闻湿罗音，双肺呼吸音粗，患者生命体征平稳，患者禁食水予多种微量元素静脉营养支持，予化痰、平喘、利尿，患者重症感染予美罗培南抗感染治疗，患者诉有痰不易咳出，应用沙丁胺醇气雾剂效差予异丙托溴胺雾化吸入，请理疗科会诊，手术切口红肿，予红外线处照射，促进胃肠道蠕动恢复，请心内科会诊，建议控制出入量，保持负平衡，血气分析示代酸，予5%碳酸氢钠100毫升静点，观察病情变化。予造瘘口护理，患者病危，白蛋白10g静点顺利，无不良反应，明日查床旁胸片。患者禁食水予多种微量元素静脉营养支持术后9天后患者已排气排便，无发烧，精神好，咳嗽咳痰，为白色粘痰，查床旁彩超，腹腔内未见明显游离积液，予拔除左上腹引流管。手术切口中段红肿，予无菌换药。术后15天患者精神好，造瘘口通畅，排气排便可，手术切口愈合好，予以办理出院。

【临床诊断】
直肠穿孔弥漫性腹膜炎脓毒症多器官功能衰竭（心功能衰竭急性肾功能不全）慢阻肺冠心病腰椎管狭窄导致右下肢活动不利

【分析总结】
肠穿孔是是外科常见的急腹症之一。肠壁破溃,肠内容物外流,临床主要表现为腹膜炎，常见症状为持续性腹痛，常伴有恶心、呕吐等消化道症状,严重者可出现休克。结肠损伤可有血便。诱发因素很多，例如有外伤、炎症、血管性、肿瘤等。外伤：（锐器所伤；车祸外伤；手术、肠镜检查，直肠异物等。）炎症：克罗恩病、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。血管性：绞窄性肠梗阻、肠系膜动静脉栓塞等。肿瘤：肠道癌肿等。其他：寄生虫等。临床诊断过程：依靠病史、临床表现、体格检查及影像学检查等诊断肠穿孔。病史：患者有外伤历史、血管性腹腔疾病、炎症、肠道肿瘤等病史。临床表现：表现为持续性腹痛，常伴有恶心、呕吐等症状，甚至出现休克。体格检查：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、板状腹等。腹式呼吸减弱或消失。部分直肠穿孔病人，直肠指检可触及穿孔部位或指套带血。影像学检查：立位腹平片可见腹腔游离气体，CT可能发现穿孔部位。其他血常规：白细胞计数升高。腹腔穿刺可抽出肠液、脓性液体或气体。肠穿孔诊断明确后需要立即手术治疗。主要手术方式穿孔修补术。肠切除、肠吻合术。肠造瘘术。