挑战急性缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作现行指南：万人数据为双联抗血小板治疗“打call”

轻度缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischaemic attacks，TIA）会让患者面临随后的心血管事件风险，如：毁灭性的严重脑卒中。目前，有关轻度缺血性脑卒中或TIA的临床指南均推荐抗血小板治疗，强烈推荐单药治疗，最常用的是阿司匹林。

然而，中国四川大学华西医院老年医学科的郝秋奎联合加拿大、美国及爱尔兰的科研人员对来自3项研究、1万多例患者的数据分析后证实：相比于单用阿司匹林，轻度缺血性脑卒中或TIA发作24小时内开始双联抗血小板治疗令复发性脑卒中的绝对风险降低了近2%。

该研究对3项随机对照试验进行了系统回顾及荟萃分析，涉及10447例参试者。结果显示：与单用阿司匹林相比，在症状出现后24小时内开始使用氯吡格雷和阿司匹林的双联抗血小板治疗可降低非致命性复发性脑卒中的风险（RR=0.70，绝对风险减少1.9％，高质量证据），对全因死亡率没有明显影响（RR=1.27，中等质量证据），但中度或重度颅外出血事件的风险可能有所增加（RR=1.71，绝对风险增加0.2％，中等质量证据）。而且，分析还发现：多数脑卒中事件以及双联治疗组和单药治疗组之间发病率曲线的分离都发生在随机化10天内；在21天后，几乎就没有了任何收益。

△ 复发性脑卒中及出血风险随时间的改变：阿司匹林 vs 双联抗血小板治疗

该研究证实，高风险TIA或轻度缺血性卒中后24小时内给予氯吡格雷和阿司匹林的双联抗血小板治疗可降低随后的脑卒中风险——每1000人中，脑卒中病例减少约20例；但中重度出血事件风险有所增加——每1000人中，增加2例。在开始双联抗血小板治疗后21天内，甚至最早在启用10天内停用，可最大限度地提高治疗收益，减少危害。

2018年美国心脏学会联合美国卒中学会制订的一项指南推荐（弱推荐），在轻度缺血性脑卒中或TIA发作24小时内，可以用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，持续21天。2013年，《新英格兰医学杂志》发表的一项随机对照试验（CHANCE研究）报道，在轻度缺血性脑卒中或TIA发作24小时内，联合应用氯吡格雷和阿司匹林21天，能降低脑卒中风险，且在3个月和12个月时不会增加中重度出血事件的风险。而郝秋奎等的分析提示：在双联抗血小板治疗21天内、甚至是10天内停用氯吡格雷能够最大限度地保证双联治疗的益处，并将伤害降到最低。

British Medical Journal 2018;364:k5108