吴雄志：《中医脾胃病学》诊断学之切诊、舌诊、脉诊
导读：本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。
三、切诊
（一）腹诊
腹部按之肌肤凉而喜温者，属寒证；腹部按之肌肤灼热而喜凉者，属热证。腹痛喜按者，多虚证；腹痛拒按者，多实证。
腹满有虚实之别。凡腹部按之手下饱满充实而有弹性，有压痛者，多为实满；若腹部虽然胀满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛，多属虚满。腹部高度胀大，如鼓之状者，称为臌胀。臌胀在鉴别为水胀或气胀时，临床主要通过按诊。具体方法是：两手分别置于腹部两侧相对位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水者，为水胀；一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨胀然者，为气臌。肥胖之人，腹大如鼓，按之柔软，无脐突，无特定病症表现者，属痰湿，所谓“肥人一堆痰”是也。
腹部肿块推之不移，痛有定处者，为积，病属血分；肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为聚，病属气分。左少腹作痛，按之累累有块者，多肠中宿粪；右少腹作痛而拒按，按之有块应手者，多肠痈肠癌。肿块大者为病深；形状不规则，表面不光滑为病重；坚硬如石者为恶候。若腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如筋状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者，多为虫积。
（二）按腧穴
腧穴是脏腑经络之气转输之处，是内脏病变在体表的反应点。《灵枢·背腧篇》曰：“欲得而验之，按其处，应在中而疼痛，乃其输也。”《灵枢·九针十二原》：“五脏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”诊断常用腧穴有：
肝病：期门、肝俞、太冲
胆病：日月、胆俞
脾病：章门、太白、脾俞
胃病：胃俞、足三里
大肠病：天枢、大肠俞
小肠病：关元
阑尾病：上巨虚
膀胱病：中极
（三）切四肢
《伤寒论》曰：“伤寒转系阳明者，其人澉然微汗出也，”故手心澉澉然汗出者，多阳明燥热，小儿胃腑多有积滞。《伤寒论》又曰：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。”故太阴病手足自温。若手足不温者，为夹少阴阳虚，若手足厥冷者，为夹厥阴肝寒。手心热甚于手背，汗多属阳明火燥热，汗少属脾虚内伤发热，即初为热中之证。双手但寒不热，为夹少阴、厥阴，即未传寒中之证。
四、舌诊
舌以津血养，苔由胃气生。章虚谷云：“舌苔由胃中生气所现……故无病之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也。”吴坤安说：“舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生。”故察苔可知中焦运化之强弱，胃气之盛衰；察舌可知中焦生化之强弱，脾气之盛衰。
舌苔是胃气、胃阴上蒸于舌面而生成的。薄苔提示胃有生发之气；厚苔是由湿浊邪气薰蒸胃气所致，主中焦纳运不利，停痰生湿聚饮，宿食不化。《辨舌指南》说：“苔垢薄者，形气不足，苔垢厚者，病气有余。”故察苔可知胃气强弱，邪气进退。舌苔由薄变厚，为邪气渐盛，冑气渐伤；舌苔由厚渐化，舌上复生薄白新苔，提示胃气渐复。当脾胃阳气宣通，浊邪始得疏解时，腻苔变松，厚苔化薄，新苔渐生，乃胃气渐复，病有转机，预后良好。若舌苔从全到剥，是正气渐衰。若厚苔骤然消退，舌上无新生薄苔，为胃气暴绝，预后不良。
苔质颗粒细腻致密，融合成片，中间厚，边周薄，紧贴于舌面，揩之不去者，称为腻苔。腻苔主中焦停痰宿食。松苔苔质疏松，颗粒明显，是湿浊之邪欲解之征。苔质颗粒的粗细松密与患者水谷纳运有明确关系，凡苔质颗粒粗而疏松者，舌苔虽厚，纳运尚可，凡苔质颗粒细而致密者，但见薄腻之苔，纳运不聪。腐苔为苔质颗粒较粗大而根底松浮，如豆腐渣堆铺舌面，边中皆厚，揩之可去，或成片脱落，舌底光滑。腐苔多见于胃气衰败，湿邪上泛之证。腐苔的形成，一般先为热邪有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积于舌，但因久病胃气匮乏，不能生长新苔，已生之苔不能与胃气相通，渐渐脱离舌体，浮于舌面而成，属于无根苔。舌上生糜点如饭粒，或满舌白糜形似凝乳，甚则蔓延至舌下或口腔其他部位，揩之可去，旋即复生，揩去之处舌面多光剥无苔，称为霉苔，为胃气已衰，湿浊泛滥。舌苔厚腻如积粉者，多为时邪夹湿，自里（膜原）而发，切勿作寻常湿热证。
白厚腻苔，中焦停痰聚饮积食。若兼气不化津，其苔可干。黄腻者为中焦湿热蕴结，痰饮化热或食积热腐，黄而粘腻者，湿热胶结难解。苔淡黄而润滑多津者为黄滑苔，多脾胃阳虚，寒湿停留，郁而有化热之兆。白腻灰黑苔由白腻苔而来，为脾阳虚衰，寒湿停留。黄腻灰黑苔为黄腻苔而来，为湿热内蕴，日久不化。又如半夏泻心汤，苔白腻者重用法夏、干姜，苔黄腻者重用黄连、黄芩，所谓“治湿不远温”，亦多就白腻之苔而言。
舌苔润燥主要反映体内津液盈亏和输布情况，故与中焦脾胃关系甚大。苔厚腻而滑者，乃脾阳不振，寒湿内生。苔厚腻而燥者，乃脾胃虚弱，水湿停聚（客水），清阳不升而津（主水）不上承。苔薄而燥者，乃津液已伤，脾阴胃液不足。
花剥苔为胃气大伤之征。舌上少苔者，胃阴不足。苔质颗粒细密者，纳运尤呆。舌红者脾阴已伤，舌淡者脾阳已耗。镜面舌色红者，胃阴干涸，胃无生发之气，镜面舌色淡者，脾阳耗竭，气血无生化之源。《沈绍九医话》备：'阳气不化，中宫积湿，舌苔白滑或垢腻，法当温阳，盖阳气化，锡磕自去，慎用淡渗芳香之药，免耗其正。肾胃阴虚，每有白苔带滑者，不可误用淡渗之剂。至于阴伤舌千，胃阴不足者，舌白而千，肾阴不足者，舌红而干，必须辨明。”
淡白之舌，脾阳每有不足，气血生化乏源。红绛之舌，胃火恒多有余，胃阴须虑不足。舌荣者，脾精上承，舌枯者，中焦虚弱，生化乏源而精血津液无以上承。舌胖嫩，边有齿痕，为脾胃虚弱，水湿停滞；舌瘦薄、裂纹、瘘软、短缩，为脾气大亏，舌体失荣。舌肿胀红绛吐弄，多心脾热积。
舌上青光，阳虚之象，舌淡尖红，内伤热中，舌下水泡晶莹，痰湿内停。舌面寒热难辨，细察舌底颜色深浅，舌面色淡，舌底色红，乃寒包火郁，舌面色红，舌底色淡，为真寒假热。舌红而青光隐隐，其色不鲜，乃真寒假热或寒热错杂，舌红而鲜活，乃是真热。欲知舌上青光是寒是瘀，观察舌底静脉怒张与否，怒张者瘀，否则为寒（吾师曾升平主任医师经验）。
总之，舌苔应胃，舌体候脾。舌苔厚腻者，为痰、饮、水、湿、食等病理产物停聚，阻遏胃气，若兼舌体胖嫩齿痕者为脾虚不运，病邪停留，苔黄者热，苔白者寒，多津者湿，少津者气不化津，津不上承。舌淡红或深红、少苔或苔花剥，舌瘦薄、裂纹、痿软、短缩、少津，为脾胃阳虚阴弱，生化乏源，气血津液不足，不能上荣于舌。
五、脉诊
天有三宝日、月、星，人有三宝精（应月）、气（应日）、神（应星），验之于脉，则为胃、神、根。有胃者有气，有根者有精。故胃、神、根三者需心领神会，难以截然分开。阳气者，若天与日，常需守此，故脉贵有胃气，有胃气之脉，阳气自然充盈。《灵枢·平人绝谷》篇曰：“神者，水谷之精气也。”无精无所生天养先天。故有胃气则生，无胃气则柯。有胃气气之脉，从容和缓。
《脾胃论》曰:“胃病其脉缓，脾病其脉迟。”《沈绍九医话》曰：“金匮：‘夫男子平人脉大为劳，极虚亦为劳。’同一劳证，脉大为烦劳伤气，极虚乃内损精血。一重在益气扶脾，一重在补肾填精。总之观形不足者，温之以气，精不足者，补之以味，《内经》‘劳者温之’温指温养，非用辛热之剂。”
脾胃内伤，缓为正脉。脉迟者脾阳胃阳不足，脉沉者中气下陷，清阳不升，右手寸脉短涩者亦同。脉浮者，脾胃气虚，虚阳外浮，右寸脉弱，左寸脉洪，脾胃气虚，心火来乘土位（内伤热中证）。
诊脉须分左、右手。左手脉候心、肝、肾，主火【心（君火）——肝（相火）——肾（命火）】、主血，为阳脉（火为阳中之阳，血为阴中之阳），病多阴损；右手脉候肺、脾、肾，主水（肺为水之上源，脾主制水，肾为水之根）、主气，为阴脉（水为阴中之阴，气为阳中之阴），病多阳损。所谓气升水布、火降血下，气血者水火，水火者阴阳，此之谓也。
三焦者，元气之别使。人之一身，无非一气升降，随冲上下，气升水布，火降血下，故一气之升降，指下搜寻（寸一关一尺）；一气之虚盈，舌上推求（阴阳虚盈，全在舌质浅深）。识此者，可悟三纲两常诊法大意矣。
人以胃气为本，有胃气者生，无胃气者死。故辨明胃气强弱盛衰对诊断、治疗及预后均有重要意义。
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