百家百言·第159期|崔庆轲：取栓术中困难路径的处理策略

第159期

崔庆轲

聊城市人民医院脑科医院神经外科主任医师，医学博士，脑科医院导管室副主任

全国脑卒中防治优秀中青年专家

中国卒中中心管理指导委员会督查专家

山东省医学会神经外科分会脑血管病介入治疗学组委员

山东省聊城市医学会神经介入专业委员会副主任委员

概述

🍀 近年来，多项实验证实了支架取栓在急性大血管闭塞性卒中的安全性和有效性

🍀 取栓术后，患者预后不良与血管的再通时间延长密切相关

🍀 导致再通时间延长的原因有很多，其中一项重要的原因：复杂的取栓路径

取栓通路：

股动脉          （首选）

颈动脉   （穿刺、切开）

肱动脉、桡动脉（穿刺）

Case1：颈动脉穿刺

患者，女，91岁，突发意识不清，右侧肢体活动不灵3小时入院（2018.12.17 00:52）

既往：高血压病病史20余年，规律口服降压药；房颤病史2年，规律口服美托洛尔

查体：NIHSS评分35分，GCS5分，昏迷，双眼球向右侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，刺痛左侧肢体屈曲，右侧肢体无反应，右侧巴氏征（+）

发病前mRS评分1分

➣ 术前CT

➣ 术前CTA

CTA重建：Ⅲ型弓、前交通动脉开放

➣ DSA

弓上造影：极度Ⅲ型弓、左侧颈内动脉闭塞

直接用simmons Ⅱ导管行左侧颈动脉造影，并尝试将260cm长泥鳅导丝到位左侧颈外动脉，将西蒙导管交换下来，失败！

损坏的simmons导管

➣ 颈动脉穿刺

➣ 颈动脉入路

置鞘全程在X线透视下进行

➣ 取栓

造影显示左侧颈内动脉已开通，左侧颈外动脉闭塞，大脑中M1闭塞

➣ 第一次取栓

➣ 第二次取栓

➣ 血管再通

mTICI：3级

Tips:

缝合后压迫20分钟，不要求颈动脉压闭，半压迫。

缝合后，应用我们自创的简易压迫器，肩及颈后垫一平板，这样绑带及纱布只压迫一侧的颈部穿刺点，不影响其他。

Case2：肱动脉穿刺

男，72岁，突发意识不清2.5小时入院 （2020.08.31 ）

既往：高血压病病史20余年，糖尿病史10余年，不规律口服查体：NIHSS评分35分，GCS5分，昏迷，肢体屈曲

发病前mRS评分0分

Case3：颈动脉切开（复合手术）

男，70岁，“突发言语不能，右侧肢体活动不灵3小时” 入院（ 2018.03.09）。

既往：心房颤动病史1年。否认高血压、糖尿病病史。

入院查体：嗜睡，呼唤时可睁眼，混合型失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角向右下偏斜，刺痛左侧肢体可见回缩，右侧肢体无反应，右侧巴氏征（+）。

心电图：房颤

NIHSS评分 23分，ASCEPT评分9分

➣ 溶栓后桥接取栓

12:45 左颈总造影 23min

---颈动脉分叉部位大量栓子

---颈外动脉完全闭塞

---大脑中动脉M2段上干闭塞

（串联型栓塞）

艰难的交换过程43min

—交换导丝通过颈外   动脉，并且上到满意位置后， 交换8F导引导管不成功！！！

—从消毒到打开颈动脉取栓用时25min

—比上导管的速度还要快！

➣ 病理结果：混合血栓

➣ 3.10 CT：颞叶、岛叶梗死灶

➣ 3.11 MRI：颞叶、岛叶梗死灶

➣ 术前嗜睡，术后当晚神智清醒，有部分运动性失语。术前右侧强刺痛无反应，当晚右侧肢体肌力3级！

➣ 出院时神志清，混合性失语，双侧肢体肌张力、肌力5级，巴氏征阴性。

➣ 3个月后随访

—MRS评分1分

—混合性不完全性失语

—四肢活动自如，肌力、肌张力正常

三型弓或血管迂曲严重的病人，导丝导管到位异常困难，反复尝试，延误时间，影响预后。

时间是关键之关键