“非凡开讲”第四期｜基因检测助力肉瘤诊断迈向精准时代，为患者预后改善带来更多希望
从直观到精微，从对“症”到对“基因”，肿瘤精准诊疗不断迈向高远，技术革新赋予“精准”的内涵愈加丰富。在复杂的真实世界实践中，在疾病全程管理过程中，如何应用好二代测序（NGS）等先进技术、利用好精准治疗“武器”，是临床医生面对的重要课题。为此，本报携手北京泛生子基因科技有限公司特设“非凡开讲”栏目，邀请肿瘤领域专家共话前沿，共谋发展。
本期特邀天津医院胡永成教授和中国医科大学附属盛蔡炜嵩教授结合临床实践体会，分享二代测序（NGS）为肉瘤诊治带来的重要改变，展望二代测序（NGS）等精准检测技术未来在肉瘤领域的探索方向。
“非凡开讲”栏目邀您相约周四，共话肿瘤精准诊疗！
从循证医学迈向精准医学，
基因诊断助力临床医学进步
胡永成 教授
天津医院
主观重视、及早就医，提高肉瘤早期诊断率
骨与软组织肉瘤总体发病率低。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）经典型骨肉瘤诊疗指南2020版》和《CSCO软组织肉瘤诊疗指南2021版》的数据，经典型骨肉瘤的发病率约占所有恶性肿瘤的0.2%，年发病率为（2~3）/100万；软组织肉瘤约占所有恶性肿瘤的0.72%-1.05%，不同国家和地区所报道的发病率不尽相同，美国年发病率约3.5/10万，欧洲年发病率为（4~5）/10万，我国年发病率为2.91/10万。
世界卫生组织（WHO）软组织与骨肿瘤分类是此类疾病最广泛使用的病理分类系统，亚型分类繁多，共有70多种亚型。不同亚型的生物学和组织病理学特性具有高度异质性、个体化的治疗方式及预后都各不相同，且临床症状缺乏特异性，诊断非常困难，早期诊断率低，误诊误治率较高。2020年4月出版的WHO软组织与骨肿瘤分类系统第五版，将肉瘤分类为：软组织肿瘤、骨肿瘤、骨和软组织未分化小圆细胞肉瘤（如EWSR1-非ETS融合的圆形细胞肉瘤等）。
80%~90%的经典型骨肉瘤发生在长管状骨，常见的发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端。软组织肉瘤缺乏特异性临床表现，且不同肿瘤分期患者临床表现各异。当肿瘤包块体积较大时，患者主要表现为压迫性疼痛。位置表浅的肉瘤较少见，大部分肉瘤位置深在，不易被发现，当出现肉眼可见包块时，往往分期已较晚。由于肉瘤总体罕见，患者以包块就诊于非肿瘤领域的科室时，临床医生可能缺乏对肉瘤的认识和警惕性，很难第一时间考虑诊断为肉瘤，容易造成延迟诊断。
需要强调的是，其一，儿童肿瘤良性与恶性两极分化明显，或者完全良性，或者高度恶性，且恶性多见。所以，当14岁以下儿童出现四肢包块、有局部疼痛症状时，家长尤应高度重视并警惕骨肉瘤，带患儿及时就医。其二，老年人若出现臀部或四肢包块，也应高度警惕，及时就诊，恶性几率较高。研究数据显示，软组织肉瘤以51~60岁人群最高发，在80岁时的发病率约为30岁时的8倍。儿童和老年群体是骨肉瘤和软组织肉瘤的高发群体，该群体因缺乏患病和预防意识，需要高度警惕和更加重视早诊早治。
诊断精准高效，治疗有的放矢
——基因检测价值日益凸显
在分子病理学诊断兴起以前，肉瘤缺乏特异性的诊断方法，主要依靠影像学和组织病理学检查。影像学检查主要包括X线、CT、MRI和B超四类，其中X线和CT对骨肉瘤较敏感，MRI和B超对软组织肉瘤较敏感，能够显示肿瘤的边界，形态，内部性质、活性程度，包括坏死，囊变和出血，对良恶性的诊断有帮助。PET/CT对肉瘤诊断价值有限，特异性不高。
临床医学经历了经验医学—循证医学—精准医学时代的更迭过程。基因检测是近年发展起来的新兴诊断技术，与其他众多瘤种一样，基因检测也是有力推动肉瘤诊治由循证医学迈向精准医学的重要工具。
治疗水平的提高很大程度上依赖于诊断技术的进步。基因信息改变了我们对肉瘤发生发展机制的认知，明确了很多亚型的特异性基因突变，不同的基因突变界定了不同肿瘤类别，提供精准诊断，从而指导精准治疗，有的放矢地选择化疗/靶向治疗/免疫治疗/放疗或调整治疗强度，提高疗效，从而延长患者生存期，改善生活质量。目前已有多种靶向药物应用于晚期或不可切除软组织肉瘤的治疗，免疫治疗在部分肉瘤患者中也表现出令人欣喜的显著疗效，为未来的治疗提供了有效的选择。
随着基因检测的推广，其巨大的潜力与价值也正在快速显现，对临床的意义也变得越来越重要。例如，既往采用传统诊断方法很难鉴别尤文肉瘤与滑膜肉瘤、淋巴瘤，目前基因诊断已经成为尤文肉瘤的常规诊断方式（分子检测包括EWSR1-FLI1、EWSR1-ERG、EWSR1-FEV、EWSR1-ETV1、EWSR1-E1AF、EWSR1-ZSG融合、FUS-ERG融合等），这也是肉瘤中基因诊断最典型、最早发展成熟的类型，显著提升了尤文肉瘤的诊断率，进而提高了治疗有效率。
虽然肉瘤由于发病率低、患者数量有限，研究速度较肺癌、消化系统肿瘤等大瘤种相对缓慢，但在肿瘤学高速发展的大背景下，基因检测、靶向治疗、免疫治疗等在肉瘤中的研究依然如火如荼，未来可期。
方向决定道路，诊断决定治疗
蔡炜嵩 教授
中国医科大学附属盛
基因检测：补益传统病理诊断，
提供亚型关键信息
随着分子病理学的发展，肿瘤科医生逐渐发现传统组织病理学常常难以满足临床诊断和治疗需求，尤其是对于肉瘤这类间叶组织来源的肿瘤，分子亚型繁多，临床亟需借助精准的分子病理检测技术来帮助准确鉴别和细分，提供更丰富和准确的诊断信息。肉瘤具有很多特异性的融合基因改变，对肉瘤进行常规分子病理学诊断已是业内共识。
以尤文肉瘤与骨肉瘤的鉴别诊断为例，显微镜下形态学表现为小圆细胞恶性肿瘤时，单凭病史、肿瘤部位、一般查体、影像学等资料常难以区分。现在我们认识到EWSR1-FLI1融合基因是尤文肉瘤的特异性基因突变类型，一旦检出阳性，则诊断和治疗就会按照尤文肉瘤方向进行。骨肉瘤的治疗需要大剂量甲氨蝶呤冲击，治疗难度和风险度与尤文肉瘤有很大区别。因此，精准诊断直接决定治疗方向，基因检测极大助力了肉瘤诊断准确度的提升。
前期临床实践中我们有很多生动的病例，直观反映了基因检测的重要性。例如既往收治过一例外院病理诊断为额叶软组织肉瘤的患儿。软组织肉瘤发生在颅内是非常罕见的。患儿来我院完善肉瘤的panel检测后，发现存在NAB2-STAT6融合基因突变——这是孤立性纤维瘤的特异性突变。孤立性纤维瘤对放疗高度敏感，应首选放疗，而不像其他多数软组织肉瘤对化疗敏感。由此进一步明确了诊断，准确指导了后续有效的治疗。可见，一些特殊的肉瘤类型治疗非常依赖分子病理诊断，否则治疗上很容易走错路。
NGS：推动精准医学，
优化治疗模式，改善生存预后
随着人类基因组计划的完成，随着NGS在临床的应用，我们获得的肿瘤分子生物学信息量正呈指数级增长，帮助我们从分子水平去认识疾病的发生、发展并探索治疗方式。从宏观而言，NGS的临床应用无疑巨大推动了肿瘤精准医学的发展，更早期的发现患者，提供准确的诊断依据，从而最终提高患者的生存率，目前非小细胞肺癌领域的NGS应用已经取得了质的飞跃，已经向慢病化的个性化疾病管理迈进。
以儿童恶性实体瘤为例，通过NGS检测，我们发现约70%的患儿都可检测出特异性的基因改变。澳大利亚学者去年发表于《自然医学》（Nature Medicine）杂志的“儿童零癌症项目（Zero Childhood Cancer Program）”数据显示，根据检测出的基因突变，儿童恶性实体瘤中30%以上能够匹配到可用的靶向治疗药物，非常令人鼓舞。
横纹肌肉瘤是儿童较为常见的恶性肿瘤，现在我们知道约70%~80%的腺泡型横纹肌肉瘤存在FOXO1基因与PAX基因的融合，并提示不良预后，且PAX3融合较PAX7融合预后更差，这些也从机制层面回答了既往观察到的腺泡型横纹肌肉瘤预后普遍差于胚胎型横纹肌肉瘤的临床规律。而其余约20%~30%不携带FOXO1与PAX基因融合的腺泡型横纹肌肉瘤患者预后则与胚胎型横纹肌肉瘤相当。由此，国内外指南已将FOXO1融合基因作为横纹肌肉瘤的危险分度因素，用于指导预后预测和治疗强度决策。落到临床实践中，排除高危分层还能极大提振患者及家属积极治疗的信心，本中心既往也有这类印象深刻的病例。
融合基因检测对肉瘤的精准分型和预后评估非常重要。但常规方法（FISH、PCR等）仅适合单基因检测且不能识别融合基因伴侣以及复杂结构重排。相比而言，NGS检测可一次性检出多个融合基因，包括已知融合和新融合以及融合partner。目前，靶向RNA捕获测序（RNA-Capture）是最适合临床融合基因检测的方法。与DNA测序相比，RNA测序对融合基因的检出率更高、更全面；与RNA-Seq方法相比，RNA-Capture可拓展样本检测范围，放大靶向信号，有利于对低丰度融合形式的分析，检出的准确性更高，且更高的测序深度和灵敏度还有助于检出目前未知的基因突变、发现新的位点，推动临床研究，扩充基因数据库，不断更新和完善临床检测产品，更好地满足临床需求。本中心也正在开展儿童肉瘤基因数据库的相关研究，期望与国内同道共同建立起中国患儿的基因数据库，结合临床信息产生本土化的循证医学证据，从而为国内指南/共识的制定提供符合中国特色的有力依据，改变临床实践，造福更多患儿。
在此，期望在条件允许的情况下，未来骨与软组织肉瘤患者的鉴别诊断可以通过分子病理的检测明确亚型，从而更好的指导治疗和预后判断。
▼专家简介▼
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是指两个基因的全部或一部分的序列相互融合为一个新的基因的过程。融合基因的表达产物为融合蛋白。
靶向RNA捕获测序(RNA-Capture)
靶向RNA捕获测序专注于目标基因/区域，对检测低丰度的转录本有明显优势，为转录本检测和定量提供了出色的灵敏度，可检测基因表达、可变剪接、基因融合等信息，RNA-Capture在发现新融合基因和复杂结构变异方面有着明显的优势。
下周四将邀请北京协和医院梁乃新教授和山西医科大学第一医院贾军梅教授共话早期肺癌精准诊疗！敬请期待！