（十四）小柴胡汤——疟疾，郁证，厌食证
157疟疾——张德超医案
王某，男，24岁。夏秋间患寒热已四日，每至下午二时，寒战发热，高烧至40℃，入暮汗出热退，头痛身楚，胸闷，泛恶，不思饮食，舌苔薄白，脉弦数。血涂片找到间日疟原虫。辩证为少阳症，用小柴胡汤加减：柴胡9克，黄芩9克，法半夏9克，嫩青蒿15克，藿香9克，生姜2片，红枣5枚，服三剂，寒热即止。五天后复查，疟原虫阴性。（张德超医师治验）《经方应用》
158疟病——姜春华医案
贺某，女，22岁。病疟已3日，发作时热多寒少，其热间日而作，苔腻，脉弦，用小柴胡汤加减。柴胡15克黄芩9克青蒿9克姜半夏9克常山6克草果6克甘草3克生姜3片大枣4枚。方3剂。
按；本例病症，用小柴胡汤，去参，加青蒿、常山、草果。据现代药理研究：此三味药均有截疟作用，药后病愈，未再复发。《经方发挥与应用》
159暑疟（疟疾）
陈某，男，17岁。江西省永修柘林公社人。1970年7月初诊，3日前微觉全身不适，食欲不振。前天上午突然恶寒，旋即发热，汗出热退如常。昨天下午又复先寒后热，汗出热退，发热达40℃，心烦口渴引饮，今日又复先寒后热，发热约3小时以上，恶心呕吐黄水，诊时两脉弦数，舌质红苔黄厚，面红目赤，口渴喜冷饮。此证属暑症，治当和而兼清暑热，选用小柴胡汤合石膏、知母汤加减：柴胡12克，黄芩9克，天花粉12克，党参9克，青蒿9克，生石膏15克，知母9克，常山9克，甘草6克，水煎服分两次，共服3剂，于发作一小时煎服。药后即控制未发。后以异功散加减调理脾胃而愈。前人谓“疟不离少阳”，我常以小柴胡汤加常山为主，随症加减，颇有效验。大抵疟疾初起尚未定型，以和解少阳为主，兼有表证的，表寒合香薷饮或桂枝、细辛等，表热合香薷饮或青蒿、佩兰等。中期疟已定型，以截疟为主，热偏盛合石膏知母汤或贝母，槟榔等，寒偏盛合平胃散或草果、肉豆蔻等。后期体虚贫血，以扶正为主，气虚合四君子汤或红参、白糖参等；血虚合熟地、何首乌等。（江西《新医药资料》1976年2期82页）《经方研习》
论：本条应是外感，少阳经病。不是疟病。7月为暑天，不应恶寒，而恶寒者，也可能为疟？难啊。见证用方，小柴胡合石膏知母挺好，无论是少阳还是暑病无论是疟病还是暑病，都能研究使用。
160痎疟
有二男子，各得痎疟三年，具发于寅申已亥日。一人昼发，发于已而退于申。一人夜发，发于亥而退于寅。昼发者乃阴中之阳病，宜补气解表，与小柴胡汤倍人参加白术、川芎、陈皮。夜发者。为阴中之阴病，宜补血疏肝，用小柴胡汤合四物汤加青皮各与十帖，加姜枣煎。于未发前二时，每日一帖，服至八帖，同日得大汗而愈。《医述》
医案解要：疟疾，古称“痎疟”，其证以寒热定时发作为特征。其病因多为夏秋之季，感受暑邪，伏于体内，待时而发。《内经》云：“夏伤于暑，秋为痎疟。”又云：“夫痎疟皆生于风。”
本案是以症发的时间来判断疾病的性质，确立相应的治疗方案。案中示人：“昼发者，乃阴中之阳病，'阳病，则施以补气之法：“夜发者，为阴中之阴病，'阴病，则施以补血之法。此说言之有理，故施之临床而见成效，其治法可供后人借鉴。《名医经方验案》
161郁证——王乐平医案
郭某，女，52岁，2015年6月20日初诊。平素生气后易出现胸胁胀满，头闷耳鸣，悲伤欲哭两年余，近日又因家庭琐事生气出现上述症状，伴口干，寐差，舌淡，苔白，脉滑略沉中医诊断：郁证（肝气郁结）。治则：疏肝解郁。处方：
柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，太子参10g，干姜6g，川棟子10g，郁金15g，枳壳10g，合欢皮15g，香附12g，川芎6g，茯苓15g，泽泻15g，白疾藜15g，大枣2枚，甘草4g。5剂，水煎服，日1剂。嘱注意控制情绪，多户外活动，食清淡饮食。
6月25日二诊：药后自觉胸满闷减轻，头闷、耳鸣、悲伤欲哭、睡眠均好转。效不更方，再进5剂，诸症基本消失。
按语：《证治汇补。郁证》云：“郁证虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”本患者因生气引起肝失疏泄，气机郁结不畅导致上述症状出现，故治以疏肝理气解郁。用小柴胡汤调畅三焦气机，加郁金、香附、川棟子、合欢皮疏肝解郁。药症相符，故疗效明显。（内蒙古医科大学中医学院王乐平医案，丁鑫整理）《经方证证实践录》
162暑病夹湿——陈瑞春医案
李某，男，49岁，司机。1996年6月23日就诊。病者一星期前上庐山，当晚睡在空调房间，因而受凉。下山当晚即发热，体温39.5℃，无汗口不渴，头痛紧束，诸身酸楚，骨节疼痛，当即用西药（不详）发汗，汗出热退。第二天来诊，自述头痛，前额胀痛紧束，诸身关节疼痛，肌肉酸胀实在难忍，微恶风，不发热，四肢疲软，不欲食，脉缓而软，舌白润。处方：柴胡10g 葛根15g 党参10g 防风10g独活10g 法半夏10g 黄芩10g 炙甘草5g生姜3片大枣3枚。嘱服4剂，水煎分2次温服。
病者服第1剂后，身有微汗，全身酸胀感明显减轻，头重紧束疼痛如失。服完4剂，诸症悉愈，未更方而停药。《伤寒实践论》
论：这个独活，要是换成桂枝就好了。暑病夹湿，也未见用祛湿药，发汗药，利尿药。这没有夹湿。
163瘀血内伏——萧琢如医案
快溪毛生，年10余岁。一日，乘轿至余馆，形色瘦暗，须扶腋乃能行。问之则曰：每晚发热，汗出，左乳下痛，夜不能寐，卧病学舍已3月矣。医者皆谓虚劳，治愈剧，未审有方救济否？脉之弦结，舌苔淡白。即令解衣视乳下，皮色如常，又不觉冷热，以手按之则愈痛。余曰：痛处是否受伤？曰：未也，惟3年前与同学戏，为其推压案角，正着乳下，觉痛，以药敷治而愈，至今年则未受何伤。余曰：病根在此，瘀血内伏，不发痈，即成痨，迄今图之，保无他虞，但余方不可令他医见，致生阻挠。授小柴胡汤加归、芍、桃仁、红花、荆芥炭、元胡、青皮，嘱其服药后，以大便下尽黑粪为度。
逾1月，以书来谢日：药完3剂，下黑粪甚多，病如失矣。《近代名医医案医话精华》
164更年期综合症——-赵绍琴医案
乔某某，女，47岁。初诊：形肥面红，动即汗出，头汗为甚，头发尽湿，脉象濡滑且数，舌红苔干，心烦易怒口干，神疲乏力，夜麻纷纭。肝经郁热，上迫为汗。先议清泄肝胆方法。
柴胡6g，黄芩10g，川棟子10g，蝉蜕6g，僵蚕10g，片姜黄6g，浮小麦30g，生牡蛎30g，7剂。
二诊：汗出渐减，心烦已止，夜寐亦安，脉仍满数，舌红苔白。继用前法进退：柴胡6g，黄芩10g，川棟子10g，蝉蜕6g，赤白芍各10g，麦门冬15g，五味子6g，浮小麦30g，生牡蛎30g，7剂。
三诊：头汗己止，食眠俱安，二便如常，唯感乏力，脉象濡软，舌白苔润。仍用前法加减：黄芪10g，麦门冬10g，五味子6g，浮小麦30g，生牡蛎30g，柴胡6g，黄芩6g，川棟子6g，茅芦根各10g，蝉蜕6g，7剂。
药后诸症悉平。
原按；汗出头部为甚，热盛居多。以火性炎上故也。阳明热，口渴喜饮；心火盛，舌红尖刺，心烦溲赤；肝郁热，急躁易怒，夜寐梦多。本例即属后者，故用清泄肝胆方法，用柴胡、黄芩、川棟子泄肝热，合升降散疏调肝郁，并用浮小麦、生牡蛎养心敛汗，汗为心之液，汗出过多，必伤心气，故以浮小麦、生牡蛎养而敛之，此二味为收汗之神剂，可加入对症方中治自汗、盗汗如神。若气分不足，重用黄芪益气固表，气阴两虚，可合用生脉饮、沙参、麦冬、五味子；若汗出不止者用麻黄根，阳明蕴热，用白虎汤等。治汗之法不外如此。摘自：彭建中，赵绍琴临证验案精选.北京：学苑出版社，1996：237.
论：本案是胆胃不和，阳气不降，上蒸而外泄。脉象濡滑且数，濡为虚象，滑为阳气不降而外泄，数为相火不降。本案的症状，也是上热阳泄，只是区别于附子泻心汤的心下痞硬。
165阳微结证
黄某，38岁，居民。吐血愈后，转为经常便秘，最近3星期来，便常不解，数日1行，努挣难下，且感心烦口干，来院门诊，欲得泻下，以求一快。当予0.01克双醋酚酊片4片，每日2片。隔2日来云：不但便未得通下，反增发热口渴，呕吐腹痛，痛引胁下，按脉弦数，舌上白苔，触诊腹部，柔软如绵。据此谛审，颇费神思，症见发热口渴，决非寒凝，腹不硬满拒按，亦无燥结，发热头不晕痛，不属风秘。知是温通、苦泄、疏风诸法，俱不堪议；若仅血脱津亏，则呕吐从何而起？反复寻思，脉见弦数，痛引胁下，病本在肝，寡居数年，情志必多抑郁，气郁渐增，肝火渐炽势必放肆凶横，不行疏泄之令，前者吐血，殆为肝火上灼阳络，今又腹痛，当是木邪下乘脾土，肝气不畅，脾气不升，肺气不降，津液不行，呕吐便秘日渴，所是作矣。观其发热而不恶寒，其为郁火外发无疑，当和解为是，拟小柴胡汤疏木邪，清散邪火，投以候消息。
柴胡，黄芩，法半夏，炙甘草，党参，生姜，大枣。
证知效出意外，剂尽大便即通，诸证大减，再以逍遥散调摄数日而安。（湖北省卫生厅，湖北中医医案选集，武汉：湖北省卫生厅，1965：19）
按：用小柴胡汤治阳微结证，仲景早有明训。《伤寒论》曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出而解。”此例便秘继发于吐血之后，呕吐，腹痛，痛引胁下，脉弦数，显系血虚胃燥所致的阳微结证。用小柴胡汤枢转气机，通利三焦。这样津液得下，胃家不燥，故服药1剂，大便即通。
用小柴胡汤治疗阳微结证，曹颖甫，林伯良，日人粟园等均有深刻论述，悉能羽翼仲景。但也有的注家，尚有曲解，如陆渊雷就认为《伤寒论》此段条文“理论牵强，文气拙劣”“谬误显然，决当删剧”，这是属于主观臆断的。《经方临证集要》
166不明之高热——矢数道明医案
16岁男孩，3个月前曾因诊为阑尾炎施行了手术，但据说阑尾炎又被否了。出院以后体温超越38~39℃，主诉胸痛，无食欲。因为逐渐消瘦，两个月前住进公立医院，经各种检查，病名仍诊断不出。血沉达到120毫米/时，肝功能检查结果稍差，白细胞达到2万/立方毫米之多，仅仅根据这些，诊断是困难的。因允许同时服用中药，故予服小柴胡汤，又合用牛黄丸，服用1周后体温降到36.5℃以下，报告白细胞为9，000/立方毫米。于是，食欲增进，元气恢复。
服用小柴胡汤4星期，基本接近正常，便允许出院。
该患者经过周密检查，仍不能确诊，无法决定治疗方法。中医不必拘泥于现代医学之病名，凡属于少阳病，根据其有胸胁苦满、寒热往来之小柴胡汤证便可施治。本症例不完全根据小柴胡汤证所有之症状诊断，但服用数日后体温下降，一般症状好转，白细胞及血沉的数值接近正常，可以认为治疗有效。《汉方临床应用》
167厌食症（神经性厌食症）——大塚敬节医案
患者为二十二岁妇人，约五年前行阑尾炎手术，其后便渐渐消瘦起来。约从一年半前，一粒米饭也吃不进去，如果勉强吃进的话，便觉得心窝部像塞进了一块石头似的，苦不堪言。每顿饭只吃苹果和一片面包。大便四五天甚至十天也没有。在一年前，月经也停止了。体重仅有三十公斤。足冷，肩强凝。
脉沉迟弱，血压最高为90mmHg，腹诊，全腹消瘦，无弹力，但于右季肋下有抵抗和压痛。明显有胸胁苦满存在。脐上腹正中线稍左处，有轻度抵抗。
从该患者的脉象来看，应该是附子剂的证候。但是我曾经用附理中汤和真武汤治疗患有类似疾病的少女而失败，这次对附子剂心戒备，根据腹证，使用了小柴胡汤。
该患者在东京某大学附属医院被诊断为神经性因素，也在接受治疗，但最近因身体衰弱，步行困难，要求我出诊。
患者服用一剂小柴胡汤后，引起剧烈腹痛并腹泻，折腾了一番，过了一段时间，疼痛消失，从第三天开始，吃三碗米饭也无不适了。
小柴胡汤所引起的腹痛腹泻，大概是“眩”现象吧。《汉方诊疗三十年》《汉方临床应用》
小柴胡汤备忘录
1小柴胡汤与大柴胡汤一样，是柴胡剂中广范围应用的方剂，用于大柴胡汤的虚证。
2小柴胡汤用于急性热病时的指征为：出现口中发黏、口苦、舌有白苔等症状，纳差，从心窝部至胁下感觉沉重和堵塞样不适。此时脉象弦细或沉弦。弦脉是一种如手指触按绷紧弓弦的感觉。发热或为往来寒热，恶寒之后发热，热退后又恶寒，或表现为不伴有恶寒的持续发热。
3这时，并非都有季肋下的抵抗压痛。对于胸胁苦满的症状，如果仅有自觉心窝部到季肋下沉重和堵塞样感觉也可认定，不一定必须在该部位有他觉的抵抗感和压痛。
4对于急性热病以外的杂病使用小柴胡汤时，胸胁苦满是重要的指征，但其苦满的程度比大柴胡汤证轻。
5小柴胡汤用于婴幼儿的机会极少。
6小柴胡汤经常用于感冒、流感、胸膜炎、肺结核、肝炎、胃炎等疾病。还可以扩大其适应症范围，用于中耳炎、腮腺炎、鼻炎、化脓性鼻窦炎、淋巴结炎、瘰疬、急性肾炎、荨麻疹等。如果合半夏厚朴汤，可用于支气管哮喘。《汉方诊疗三十年》
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