热牙胶与单尖法的临床讨论
上个月讲了一堂Webinar，发现国内外的同行们原来都对单尖充填法十分感兴趣。有关注李亨利的，应该对之前一篇关于生物陶瓷糊剂的推送有印象【生物陶瓷基底糊剂的六问六答】，加上早前一条自制的临床视频所引起的热度，这次特意再写一篇更侧重于临床的文章，顺便还欠更的债。
在深入探讨之前，希望能和大家对于“好的根管充填”达成共识。老粉们应该都知道李亨利从来不以侧枝根管充填的数量(所谓的3D充填)来定义治疗的好坏或者技术的优劣，而是主张Dr. Ricucci的生物学观点，详细可参考该系列的推送【侧枝根管需要充填吗-Ricucci】。
常规根尖片根本无法显示完整的根管系统 (个别侧枝≠整个系统)；
在如此复杂的系统中，充填材料的放置难度非常高；
具有弹性的根管牙本质与僵硬的糊剂和老化变脆的牙胶无法相容；
往侧枝根管/根尖分歧挤入糊剂，并不能提高治疗效果(Spangberg & Haapasalo 2002)；
说白一点，“3D”充填根本没有客观科学的标准，而且以目前的技术和材料也不可能达到根管系统的完全密封，所以本文要让满心期待【一步一步教你3D充填】或者【侧枝根管充填心得】之类鸡血的朋友们失望了。
根管治疗不在于如何充填出完美的术后X线影像，而是如何达到生物学目标，把细菌量控制在人体组织能产生愈合的阈值以下，并且防止新/再次感染的产生。与其想方设法地把糊剂或者牙胶挤进侧枝/分歧，不如考虑提升机械性和化学性预备的效率和范围。
很多医生都向我咨询哪种充填技术好、充得最漂亮或者疗效最显著，其中关注热牙胶技术的特别多，直接导致多不胜数的培训课程或者操作班的涌现，这当中必然少不了厂商的利益驱动，毕竟热牙胶涉及大量的口腔器材。
而经常与热压挂上钩的，就是3D充填，因为把固体牙胶高温熔化后，能产生一定的流动性，使人觉得特别容易就能挤进那些复杂的解剖位置 (侧枝/分歧)。
需要声明，李亨利完全没有反对热牙胶或任何一种充填技术的意思，毕竟在硕士3年学习和使用的都是垂直热压，临床上也会因应病例的不同而使用相应的技术。
只是本人认为越是做得多，就越需要反思，每天的临床工作是否具有价值，还是机械性地重复特定步骤。毕竟，“流水的病人，铁打的操作”才是真正的可怕。
根据目前的临床证据，并没有任何一种充填的方法被证实能显著影响疗效。所以我认为最佳的充填技术应该是简单便捷、成本低、最重要的是能在手上始终如一地确实可行。
如果只是因为听了某次讲座，或者看到某些炫酷的X片就想改变临床习惯，那还是需要谨慎，毕竟别人手上能玩出彩的技巧未必能在你手上灵光。
切勿把信任你的患者当作小白鼠，在运用任何新技术或材料之前，做好最起码的研究调查，在临床使用之前要获得足够的离体牙练习。
相信大家对垂直热压技术并不陌生，由Dr. Schilder 在 1967 年提出，从最早的逐步烫断主尖后逐段放置牙胶并加热，发展到后来的注射热牙胶(Obtura)，或者连续波充填(system B)。
热牙胶的原理是利用了材料内部的晶型转换(crystallographic form) 。天然牙胶多为α晶型，熔点为64˚C，当其在加工过程，冷冻速度快于 0.5˚C/h 就产生β晶型，存在于大多数商品牙胶中。
当材料处于未加热的β晶型，其为可按压的固体形态(compactable solid mass)。加热时转化为α晶型，材料变得柔软、胶粘，加压时具有流动性。但α晶型的缺点在于固化时会产生收缩(Schilder et al. 1985)。
因为垂直热压涉及比较多的器械，大家不仅要了解相关的操作细节，其中最重要的是温度控制。现在普遍认为牙根表面温度只要升高10˚C，就足以引起牙周膜细胞以及牙槽骨坏死 (Eriksson& Albrektsson 1983)。
所以，根充时切忌在根管内加热时间过长，具体可以参考岑蓉医生提供的试验数据：
Touch’n Heat (上图左一) : 激活1秒，工作尖达100 ˚C、2秒达150˚C、3秒达210˚C ；
Obtura (上图中间): 能保持温度在预设值，不受激活时间影响；当预设为180˚C时，挤出的热牙胶温度为60˚C，工作尖为73˚C；
System B (上图右一): 温度保持在预设的200˚C而不受时间影响；
根据岑医生2018年发表在JOE的有限元分析实验，牙周膜血管的冷却能力，加上严格控制的激活时间 (Touch’n Heat 2秒) ，热牙胶充填并不会对牙槽骨造成热损失(表面温度升高不超过10 ˚C)。
除了热力对人体组织的伤害之外，现在也越来越关注对糊剂性能所产生的影响。如上面数据出自北京大学团队Qu et al. 在2016年的体外实验。发现在140˚C时，除了ZOE以外，AH plus, RoekoSeal 和 iRoot SP 的凝固时间都明显缩短，尤其是Roekoseal缩短到3分钟左右，严重影响临床操作。
另外，在经过10分钟140˚C高温后，iRoot SP的流动性也降低到临床推荐标准之下 (ISO6876)。所以，作者认为ZOE和 AH plus在高温使用时，凝固时间和流动性的改变较可接受。
说到生物陶瓷材料，就不得不提Dr. Camilleri的大名，她在2015年针对树脂基质、MTA以及硅酸三钙类的糊剂进行100˚C加热1分钟的实验。发现AH plus 和硅酸三钙糊剂的凝固时间缩短和膜厚度(film thickness)增加。但后者是唯一一种糊剂显示水化形成氢氧化钙，提示其具有生物活性。
最后，作者建议硅酸三钙类糊剂作为冷测压的糊剂选择，而MTA糊剂 (MTA Fillapex)和 氢氧化钙类糊剂(Apexit Plus)建议用于热牙胶。
当然上述文献均为体外实验，具体的临床参考性虽然有待研究，但也足够提醒大家在使用热牙胶时，需要考虑到温度的影响。
其实，单尖法比热牙胶的发展还早，40年代已经有用银尖(silver cone)充填的报导 (Jasper 1941)，因其简单的放置和精确的长度控制，而流行了一段时间。只是之后发现银尖容易受唾液腐蚀，和对于不规则根管较差的封闭性，而最终被市场淘汰。
至于单尖法能再次成为讨论热点，主要得益于生物陶瓷类糊剂的发展，其凝固不收缩的特性，挑战“牙胶为主、糊剂为辅”的传统观念。
Eltair et al. 2017在离体牙上用扫描电子显微镜，分析单尖和侧压法配合不同糊剂和牙胶，导致材料对根管壁顺应性(adaptation) 的区别。
结论是无论充填方法，使用BC 糊剂所产生的糊剂-管壁界面腔隙更少，而对于牙胶-糊剂界面的腔隙二者并无差异。另外，根管充填的方法对于糊剂的顺应性也不产生显著差别。
武汉大学的研究团队对于充填方法的研究上也有类似的结果，单尖法配合BC糊剂的使用，在根管封闭能力上与连续波加压配合AH Plus无异 (Zhang et al. 2009)。
除了上述的体外实验，Chybowski et al. 在2018年发表了临床回顾性实验，显示BC糊剂配合单尖法用于307颗牙的初次或根管再治疗，平均30个月随访成功率达91%。
因此，单尖法被认为是一个确实可行的充填选择，而对于扁形/条带状根管则可被动放入副尖。
该实验的局限性包括所有病例均由专科医生完成；没有设立对照组；以及回顾性自身的缺点。
这样看来，随着生物陶瓷材料的推陈出新，价格逐渐合理，加上没有额外器械的要求，稍低的技术敏感性以及对传统充填方法并发症的规避(热损伤、过大加压力量和器械分离等)，单尖法配合BC糊剂很有可能再次成为主流。
现在大家看到这里，不知道会不会产生疑问，一直都在说生物陶瓷类糊剂配合单牙胶充填，难道其他糊剂就不能使用吗？
首先讨论的是经常受关注的术后片质量，Krug et al. 在2017年的回顾性实验，对比镍钛机扩和匹配牙胶单尖充填与不锈钢锉和侧压充填在X片上的治疗质量差别。糊剂统一使用AH Plus。实验发现两种方法在根尖部分的治疗质量(长度和均匀性)相当，且前者出现更少的治疗失误(procedural errors)，但后者在根管中上段的质量更佳。
作者提议对于不规则的根管形态，可在匹配牙胶的基础上增加侧压或垂直热压的方法，以避免气泡产生。
也就是说，只要选择恰当的主尖，尽管使用AH Plus，X片上也不会与传统方法有区别。
最后当然要讨论临床数据，今年有一篇关于单尖法使用AH Plus的实用性随机对照试验。得出结论是单尖法与冷测压对于根尖愈合并无区别(de Figueiredo et al. 2020)。
该试验的局限性包括实验对象只有120颗前牙，而且随访时间只有6个月。另外，由于其实用性(pragmatic)的特征，根管预备的方法和根尖尺寸都没有进行统一。
不管怎样，这都是少有的使用非生物陶瓷类糊剂所进行的单牙胶充填的临床试验，也再次挑战着我们一些工作中习以为常的惯性思维。
所有的这些文献和实验，都说明了目前并没有任何一种充填方法更优越，即使仅用单根牙胶加糊剂，也能获得可预期的疗效。不过，大部分的实验都是选择与根管预备尺寸和锥度相匹配的牙胶，以及严格规范的临床操作。
另外，目前对于单尖充填也没有统一的操作指南，譬如输送糊剂的具体方法，是用K锉、螺旋输送器、还是均匀涂在主尖表面等，希望各位不必纠结于一些不能产生临床影响的细节，当然这也绝不等于术者能忽略基本的临床标准。
最后，李亨利希望大家能把焦点从根充的技术层面上回到生物学层面，追求达到生物学意义的成功 (尊重健康的组织、控制已有的感染、治愈/预防疾病)。