说疾解病:痒与疡

皮肤瘙痒是一种虽不致命但却让人极度不适的体验,瘙痒虽然不会直接威胁生命,但长期的慢性瘙痒严重影响患者的生活质量,甚至会造成焦虑、抑郁、失眠等中枢神经系统疾病。瘙痒的原理至今未完全清楚。疡的本意来源于皮肤创伤后形成的溃疡,《说文解字》注解“痒”为“疡也。”而传统中医学将已溃的疮疡称为“疡”,本文向大家介绍瘙痒的相关医学知识。
一、中国传统医学对痒和疡的认识
1、痒与疡的文字学考证
(1)痒:《诗经·小雅》“哀我小心,癙忧以痒。”《诗经·大雅》“降此蟊贼,稼穡卒痒”。《周礼·天官·疾医》“夏时有痒疥疾,秋时有疟寒疾。”《说文解字》注解“痒”为“疡也。”晋代葛洪编著的道教典籍《抱朴子·塞难卷》中“人不能自知其体老少痛痒之何故。”南朝顾野王所撰《玉篇》解释“痒”为“痛痒也。”南朝时期范晔编撰《后汉·律历志》“春分,晷长七尺二寸四分,当至不至,多病耳痒。宋代官方编纂的《集韵》“肤欲搔也。”
楚系简帛是出土于楚国的竹简帛书的统称,所记载的文献对研究先秦史意义重大,从楚系简帛中“痒”字的字形来看,很像一只羊在墙旁蹭痒的样子,这可能是造字者以“疒”加“羊”的来源。从上述文献来看,西周初年至春秋中叶的《诗经》中,“痒”泛指疾病,但同时期有古人已经意识到痒是一种与“疥”类似的皮肤病,汉代许慎认为痒是创伤,可能与发现皮肤创伤愈合后会出现伤口部位会发痒有关,晋代发现痒是一种与疼痛类似的自我不适感觉,至宋代才明确“痒”是一种需要通过抓挠才能缓解的病患。
值得注意的是,痒的异体字有一“癢”字。《說文解字注》“按今字以痒爲癢字。非也。癢之正字說文作蛘。”養(养)字《说文解字》注解为“供养也。”,古人在“痒”之外另造一“癢”字,是否是已经发现痒与食物过敏有关,这是笔者一个有趣的猜想。
(2)疡:《周礼·医师》有“凡邦之有疾病者,庀疡者造焉,则使医分而治之。”的记载,西汉礼学家戴圣所编《礼记·曲礼上》说:“头有创则沐,身有疡则浴。”《说文解字》注解“疡”字为“头创也。”东汉末年刘熙所作《释名》也说“头有创曰疡。”《素问·风论》“皮肤疡溃。”《說文解字注》“郑注周礼云:身伤曰疡,以別於头疡曰疕。”
通过上述资料可见,“瘍”字本意是猪被高处跌落的外物所伤,在周代和西汉已经被用来指代身体上的外伤,而头部外伤称为“庀”。许慎及刘熙认为“疡”是指头部创伤,将古人“疡”字的含义缩小了,故与许慎及刘熙同时期的《黄帝内经》明言“疡”是一一切皮肤伤口外漏的疾病。疡是瘍的简体字,瘍的异体字有瘍等多个。
2、中医学对痒的认识简史
(1)痒及疡相关疾病
绝大多数皮肤病都会出现瘙痒症状,许多感染性皮肤病在缺乏有效治疗的情况下会导致皮肤溃疡形成,对痒、疡相关疾病的记载,我国古代历代医学典籍有着丰富的记载。殷商时期甲骨文中已经有“疥”、“疕”等皮肤病病名,长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》有冻疮、疣、诸虫咬伤等多种病名,《黄帝内经》记载的皮肤病病名有痒疥、秃疮、皮痹、疣赘、疠风、大风、皮槁、痈、疽等数十种。汉代张仲景《金匮要略》一书又提出狐惑病、阴阳毒、浸淫疮等病,其中狐惑病会引起外阴溃烂,证候表现类似当今所说白塞氏病。
晋代葛洪著《肘后备急方》提出风瘙隐疹、月蚀疮、反花疮等病名。隋朝巢元方《诸病源候论》全书列出成人皮肤病100余种,小儿及妇人皮肤病40余种。唐代王焘编著《外台秘要》收藏详细记载了天花(斑疮、豌豆疮)。明代陈司成《霉疮秘录》是我国第一部梅毒性病学专著,陈实功《外科正宗》所述疾病“微至疥癣,亦所不遗”,申斗垣《外科启玄》在各种皮肤病之后附有绘图。清代祁坤著《外科大成》论述皮肤病达八十多种,首先提出白疕(银屑病)等病名,乾隆年间官方出版的《医宗金鉴·外科心法要诀》记述皮肤病近百种。
(2)痒及相关疾病的病因
最早对痒的病因进行论述的是《黄帝内经》,《素问·至真要大论》提出“诸痛痒疮,皆属于心。”《灵枢·经脉》 篇中还提出“足厥阴之别……虚则暴痒。”后世医家对《内经》关于痒的认识多有不同见解,如唐代王冰认为“心寂则痛微,心躁则痛甚,百端之起,皆自心生,痛痒疮疡生于心也。”,明代张景岳则解释说“热甚则疮痛,热微则疮痒。心属火,其化热,故疮疡皆属于心也。”其他医家多根据具体疾病来阐述痒和疡的病因,如隋代巢元方《诸病源候论》认为“风瘙痒者, 是体虚受风, 风入腠理, 与气血相搏, 而俱往来于皮肤之间, 邪气微不能冲击为痛, 故但瘙痒也 。”,漆疮是人“禀性畏漆”所致,巢元方关于疥疮是“有虫”,可“以针头挑得”的诊断方法早于欧洲一千多年。至于皮肤溃疡,历代中医认为属“疮疡”、“臁疮”、“席疮”范畴,其病因多与外感六淫、气血不足有关。
(2)痒及相关疾病的治疗
周代“疡医”治疗疮疡的方法是“凡疮疡以五毒攻之”,郑玄注解五毒为石、胆砂、雄黄、矾石等,这是世界上最早应用砷、汞治疗皮肤病的记载。《五十二病方》治疗皮肤病的外用制剂有散、膏、水、醋剂及水银剂等40多种。《灵枢·终始》记载“痒者,阳也,浅刺之。”的针灸治疗方法,张仲景用黄连粉治疗浸淫疮的方法一直沿用至今。《肘后备急方》记载将蟾蜍烧灰后以猪油和之外搽以治癣疮,鳗鱼脂外敷治疗白驳,藜芦、猪油外搽治疗白秃,用汗椒汤外洗治疗漆疮,乌贼骨磨敷治疠疡风等多方法。孙思邈的《千金方》中记载用硫磺或汞剂以膝脂、蜡或蜜调为膏剂涂擦治疗各种皮肤病。明代陈自明《外科精要》是一部痈疽(皮肤感染)的专著,详细记载治疗痈疽的各种方法,元代齐德的《外科精义》痈、疽、疔、疮治疗也有一些新的发展。
3、现代中医学对痒的认识
(1)痒的概念及分类
痒是指发生在皮肤上不适的感觉,是最常见的皮肤病症状。疮疡出现瘙痒根据疮疡发展的不同阶段可有以下几种情况:
① 凡肿疡初起,皮肤患处即见作痒者,为风热相搏;② 如溃后作痒者,轻由脓沤,甚则由疮口感受风邪所致;③ 抓破之后作痒有津水者,属脾湿,津血者为脾燥;④ 如病势近愈,疮口将敛作痒者,为血气渐充,以示肌肉生长,其痒如虫行者为善。
(2)痒的病因辨析
痒的病因与形成机理多种多样,具体包括:
① 风胜:走窜无定,遍体作痒,抓破血溢,随破随收,不致化腐,多为干性。如牛皮癣、白疙、瘾疹等。
② 湿胜:浸淫四窜,黄水淋漓,易沿表皮蚀烂,越腐越痒,多为湿性,或有传染性。如急性湿疮、脓疱疮等。
③ 热胜:皮肤隐疹,掀红灼热作痒,或只发于暴露部位,或遍布全身,甚则糜烂、滋水淋漓,结痂成片,常不传染。如接触性皮炎。
④ 虫淫:浸淫蔓延,黄水频流,状如虫行皮中,其痒尤甚,最易传染。如手足癣、疥疮等。
⑤ 血虚:皮肤变厚、干燥、脱屑、发痒,很少糜烂滋水。如牛皮癣等。
(3)疡的概念及辨析
疮疡未溃者称“肿疡”,已溃者称“溃疡”。红者为热证,白者多寒证,青紫多血瘀,黑者为死肌。
① 辨溃疡色泽
阳证疮疡的溃疡:色泽红润,疮面脓液稠厚黄白,腐肉易脱,新肉易生,疮口易收,知觉正常。
阴证疮疡的溃疡:疮面色泽灰暗,脓液清稀,或时流血水,腐肉不易脱落,或虽脱而新肉不生,疮口经久难敛,疮面不知痛痒。
② 辨溃疡形态
岩性溃疡:疮面多呈翻花如岩穴,有的在溃疡底部见有珍珠样结节,内有紫黑坏死组织,渗流血水伴腥臭味。
瘰疬之溃疡:疮口有空腔或伴漏管,疮面肉色不鲜,脓水清稀,并夹有败絮状物。
梅毒性溃疡:多呈半月形,边缘整齐,坚硬削直如凿,略微内凹,基底面高低不平,存有稀薄臭秽物。
③ 辨溃疡善恶  
五善:心善、肝善、脾善、肺善、肾善。
七恶:心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭。
二、现代医学对瘙痒的认识
1、瘙痒的定义
瘙痒(Itch)是一种由多种原因引起,刺激机体产生强烈抓挠欲望的不愉快感觉,是许多系统性疾病和皮肤疾病的主要症状,而非一种特异性疾病。
2、瘙痒的发生机制
皮肤瘙痒的神经生理学机制一直未被阐明,已有的研究发现瘙痒是多因素相互作用的结果, 其发生受中枢和外周机制的双重调控瘙痒感受器起源于真皮与表皮连接处的游离神经末梢,通过感觉神经向心性传导到神经节背根、脊索,感觉瘙痒的神经为纤细的无髓鞘 ( 纤维,传导速度慢(0.5米/秒)。这种一级神经元位于神经节背根,到达脊索后,通过神经突触连接二级神经元,其轴突交叉至对侧,然后通过脊髓丘脑束到达丘脑的板层核,最后到达中央后回的感觉区的大脑皮质。
与皮肤瘙痒有关的系统包括皮肤致痒因子、瘙痒选择性受体、瘙痒传入神经纤维和中枢神经系统瘙痒反射特定区域。病理条件下皮肤角质形成细胞可以分泌细胞因子、胺类、神经肽、神经生长因子、类罂粟碱和类花生酸等多种内源性致痒物质, 刺激肥大细胞释放组胺或直接致敏皮肤C-神经纤维感受器诱发皮肤瘙痒;角质形成细胞还可以表达多种与瘙痒密切相关的选择性受体, 如组胺受体、神经肽受体(P物质)、神经因子受体、阿片样受体等,其中组胺受体与皮肤屏障功能有关, 皮肤屏障功能的破坏与特应性皮炎、银屑病、皮肤干燥症的瘙痒有关。
 3、瘙痒的病因及分类
(1)病因
瘙痒可由许多不同的外源性因素如机械、电、热、冷和化学刺激等,或内源性因素如疾病等引起。许多病理过程如炎症、过敏、退行性变、恶性肿瘤、心理异常等都可以导致瘙痒。
(2)分类
根据瘙痒延续的时间长短,可分为急性痒(少于6周)和慢性痒(多于6周)。国际瘙痒研究论坛(IFSH)将瘙痒分为皮肤源性瘙痒、化学因素诱导的瘙痒、神经纤维受损或内脏性疾病诱导的瘙痒、心理或精神源性瘙痒四类。依发病机制和临床特征可分为:
① 皮肤源性瘙痒:是皮肤炎症、干燥和其他伤害性刺激诱发的皮肤瘙痒, 由C类神经纤维传导,如疥疮、荨麻疹和虫咬反应诱发的皮肤瘙痒。
② 神经病源性瘙痒:由于感觉神经传入通道发生病理改变而引起的瘙痒, 如带状疱疹后遗神经痛患者同时伴发的皮肤瘙痒, 多发性硬化症患者突然发作的阵发性皮肤瘙痒。
③ 神经源性瘙痒:起源于中枢,但没有神经损伤而在神经系统中产生的痒感,脑卒中脑瘤、脓肿等脑病患者有时发生严重的全身性或局限性瘙痒,特征是突然发作和单侧性瘙痒。
④ 精神源性瘙痒:由于精神、心理异常所引起的瘙痒,焦虑、抑郁等可引起瘙痒,寄生虫病性妄想表现为坚信自己感染了虱子、蚂蚁、蝇等某些寄生虫,搔抓皮肤以去除虫害。
三、皮肤瘙痒症
皮肤瘙痒症是指只有皮肤瘙痒而无原发损害的皮肤瘙痒,中医称之为“痒风”,《外科诊治全书》记载其“遍体瘙痒,并无痒疥,搔之不止”。
1、流行病学
全身皮肤瘙痒的患者中,25.7%合并系统性疾病,糖尿病约占11.4%;慢性肾衰患者有25~30%,血液透析患者则可增加到70~80%;黄疸患者有20~25%伴有瘙痒;甲状腺功能亢进的瘙痒合并率为4~11%。老年性皮肤瘙痒症是老年人最常见的瘙痒性皮肤病,占40.7%,北方地区患病率较高,多在冬季发病。
2、病因与发病机制
全身性皮肤瘙痒症与内分泌疾病及代谢疾病、肾功能衰竭、肝硬化、恶性肿瘤等有关。局限性瘙痒症主要由局部疾病或刺激引起,精神紧张、辛辣刺激、环境因素甚至某些暗示都与瘙痒症的发生有一定关系,可能与皮肤中少量纤细传入纤维的限局性兴奋、中枢抑制性神经元的异常变化以及类阿片性肽能通路有关。家族遗传性瘙痒症可能是常染色体显性遗传病。
瘙痒的程度与个体素质、环境因素、精神因素等有关,如精神创伤和紧张能降低痒阈,焦虑、恐惧和注意力分散的程度也影响瘙痒程度;身体的不同部位痒阈不同,肛周、生殖器区域、腋窝、鼻孔、外耳道和眼睑对瘙痒特别敏感。
   3、临床表现
(1)全身性皮肤瘙痒症
① 老年皮肤瘙痒症:多发生于老年人,多因皮肤腺体功能减退,皮肤萎缩、干燥、粗糙所致。易泛发全身性瘙痒,常以躯干最痒。女性患者可能是绝经后综合征的一种表现。
② 冬季瘙痒症:见于成年人,儿童亦可发病。每逢冬季即泛发全身瘙痒,春暖缓解,常为寒冷诱发。病人常在进入温暖的室内或睡前脱衣时,发生股内侧、小腿屈侧、胫前及前臂等处瘙痒。可能与冬季皮肤干燥、肥皂洗浴过多、住宅内过于温暖或低湿度等因素有关。
③ 夏季瘙痒症:常以湿热为诱因而引起瘙痒,夏日汗液增多可使瘙痒加重,秋凉自愈。瘙痒可发生于任何部位。
④ 水激性皮肤瘙痒症:是指接触任何温度的水后,均可出现严重的皮肤瘙痒、刺痛或烧灼感,而无可见皮疹出现,皮肤温度突然下降也能引起相同的症状,本病迁延难愈。
(2)局限性瘙痒症
① 肛门瘙痒症:瘙痒常为阵发性,多局限于肛门及其周围皮肤,可累及会阴、阴囊或女阴,因长期搔抓引起肛部黏膜及皮肤肥厚浸润,可有辐射状皲裂、浸渍和苔藓样变等改变。
② 阴囊瘙痒症:为阵发性瘙痒,有时通过第二信号暗示可突发剧痒。除阴囊外可波及阴茎、会阴等处。经常搔抓揉擦可致局部水肿、渗液、糜烂、结痂、肥厚、色素改变或苔藓样变。
③ 女阴瘙痒症:主要发生于大阴唇外侧,可累及小阴唇、阴阜及阴蒂周围等处。瘙痒为阵发性,夜间为甚。因长期搔抓,局部肥厚、浸润及苔藓样变常见。
④ 遗传性瘙痒症:多见于20~30岁的女性,有家族史。表现为右肩胛骨下方12×7cm大小的皮肤瘙痒区,每天剧烈搔抓4~8次。
4、治疗
氯雷他定、阿司咪唑、西替利嗪等抗组胺药是最常用的治疗皮肤瘙痒症的方法,卡介菌多糖核酸注射液通过调节机体体液免疫功能而达到治疗目的;据病情还选用维生素B和C、硫代硫酸钠、地西泮、多塞平、谷维素、溴剂和钙剂等药物,或与抗组胺类药物联用。外用药可用0.5~2%的薄荷、酒精、石碳酸、樟脑等冷却剂,5%的多塞平乳膏、皮质类固醇外用剂,吲哚美辛酊剂、液体阿司匹林制剂非甾体类抗炎药等。

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