手术技巧：后侧倒 L 入路治疗胫骨平台骨折

胫骨平台骨折中约有 68.5% 是累及到后柱，解剖复位支撑固定是治疗这类骨折的有效措施。

后侧倒 L 入路治疗胫骨平台后柱骨折的主要入路，但是，目前关于此入路的术中和术后并发症，尚无报道。上海交大六院骨科的学者进行了一项前瞻性研究，探讨了上述问题，文章发布在 Injury 上。

研究纳入 2005 年 12 月到 2013 年 5 月间，98 例在该院经后侧倒 L 入路或联合其他入路治疗胫骨平台骨折的患者。多发伤患者不纳入该研究中。其中 97 例是闭合性骨折，无伴发神经血管损伤或骨筋膜室综合征，另外 1 例是开放性骨折。

术前常规行 X 线和 CT 检查，并进行三维 CT 重建。再根据影像学资料进行 AO/OTA 分型、Schatzker 分型和三柱分型。98 例患者行后侧倒 L 入路，78 例增加前外侧入路处理外侧柱骨折。唯一的 1 例开放性骨折先行外固定架固定后，再择期行内固定治疗。

手术时间需要根据局部软组织情况决定。所有患者摆漂浮体位，侧卧位，下肢旋转呈俯卧位（图 1）。

图 1. 漂浮体位

后侧切口起自腘窝中间，在 Langers 线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜（图 2）。

图 2. 后侧倒 L 入路

充分牵开皮肤筋膜，术中注意保护腓肠神经和小隐静脉。分离腓肠肌内侧头并拉向外侧，即可充分暴露胫骨平台后柱。同时，要用 Hoffman 拉钩保护腘窝后部的神经血管束（图 3）。

图 3. 从内侧分离至外侧

复位并固定后内侧骨折块（图 4）。然后，通过骨折窗处理后外侧的骨折。

图 4. 胫骨平台后内侧骨折块复位固定

最后，经前外侧入路处理胫骨平台外侧骨块或进行加压（图 5）。

图 5. 前外侧入路

术后 3 天内进行膝关节被动功能锻炼，再进行 1 个月的股四头肌锻炼和膝关节 0°-90° 被动活动。接着，开始进行膝关节的主动功能锻炼。根据 X 线上骨折愈合情况，术后第 4-6 周开始部分负重行走，完全负重行走要等到骨折完全愈合。

术后和术后 12 个月测量股骨 - 胫骨角（FTA）、胫骨 - 胫骨平台角（TPA）和胫骨平台后侧倾斜角（PA）。术中和术后随访记录浅层 / 深层感染、切口裂开和内固定失效等并发症。另外，SF-36 评分和医院专科手术评分（HSS）用于评估患者身体情况和膝关节功能恢复情况。

随访过程中有 3 例患者失访。患者平均年龄为 46.2 岁（22-89 岁），多由于高能量创伤造成胫骨平台后柱（或 / 和内侧柱）骨折。所有患者的骨折分型情况如图所示。

图 6. 胫骨平台骨折类型

术后平均随访 52 个月（12.4-102.6 个月），并发症发生率为 4.2%（4/95）。有 2 例患者术中分别发生腘动脉损伤和腓肠肌内侧头滋养动脉损伤，还有 2 例患者术后发生局部皮肤麻木。平均 HSS 评分为 96.1 分（80-100 分），平均 SF-36 评分为 94.2 分（80-100 分）。

结果表明，后侧倒 L 入路治疗胫骨平台后柱和内侧柱骨折，安全可靠，并发症发生率低。作者认为这可能与胫骨平台前外侧的腓肠肌和比目鱼肌较宽厚有关，血供丰富，且可完全覆盖内固定物。

因此，作者分享以下有助于降低手术并发症的手术技巧：

1. 为了避免损失到神经血管，所有的分离操作都要从内侧向外侧分离，而且要在腘肌近端进行。通过提起全层皮下筋膜，可保护腓肠神经；

2. 术中应首先辅助胫骨平台后内侧骨折块，可作为后续复位操作的参考；

3. 为了减少术区血肿形成，松开止血带前可用可吸收明胶包裹骨折部位，松开后伤口还要用绷带加压包扎 15 分钟；

4. 漂浮体位可减少术中因反复翻身而污染术野的几率；

5. 在膝伸直位缝合后侧切口，在屈膝 30° 位缝合前外侧切口，这有助于术后康复锻炼；

6. 有经验的 C 臂技师可减少术中使用透视的时间；

7. 前外侧入路中常规行筋膜切开术，降低骨筋膜室综合征发生风险；

8. 利用 Allgower–Donati 缝合法可减小对皮肤血流的影响。

来源：丁香园论坛-林超文