《理解金匮要略》丨小建中汤

虚劳是古代内伤疾病的两大转归之一。

《金匮要略》中有专门的论述，是后世虚劳病治疗的典范。

虚劳的含义

虚劳，虚为不足，劳即消耗，是一身阴阳气血精皆衰的病症。

《诸病源候论》中指出：“虚劳者，五劳六极七伤是也。”

认为虚劳可见于全身也可见于局部，但均损伤到精分方成虚劳，故后世有精损者难治之说。

古今虚劳病因

虚劳病可因邪致劳，一般为伏邪，如风劳、劳黄等；

可因伤致劳，如失精、亡血、劳嗽等症状导致精微物质缺失。

有些虚劳病人状如平人，但内精已不足，稍劳则后续不足、体力不支，病程迁延难愈，常加重甚至亡于其他疾病，而并非虚劳病本身。

古时虚劳病以整体虚劳、脏腑虚劳为主。

现代则多以局部、形体、情志虚劳为主。

这一点在“小建中汤证”上表现最为明显。

原文解析

《金匮要略》原文如下：

虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

虚劳病的分析先确定其病位

从本段条文描述的症状看，症状繁多，一身皆衰，难以确定其病位。

但根据后文用小建中汤可知，伤在中故建中。

此中为脾，确定小建中汤症虚劳病位在脾。

其次确定病因病机

小建中汤的病位既已明确，核心病机需要进一步确定。

这一点需结合古代历史背景进行分析：《伤寒杂病论》成书于建安年间，正值战乱时期。饥饿忧思是当时民众的普遍状态，而饮食与忧思正是脾脏所主。

功能脾脏主运化的生理功能有三个层面：一运化消化水谷；二为化生气血；三为运布精微于全身。

情志之脾的生理功能是主思虑。

古人虚劳的病因：饥伤脾气呆滞；久病伤脾，脾失化生能力；思虑劳伤，脾气呆滞又失化生之能。

前两者伤在功能之脾，后者伤在情志之脾；

但是，皆以脾气郁滞为主，脾脏失其化生气血之职，不能将运化的水谷精微进行二次化生，变为可充分应用的气血。

故致全身气血阴阳俱损。

需要指出的是：本病虽由气分发病累及精分，而且病在后天之本的脾脏，不可与一般的气机郁滞等同。

文中所论病症：气血不化则不养周身，故有脘腹阵痛之里急；腹中痛为腑失养；一身失养，必有酸楚疼痛之感。精伤无以化阴，阴不敛阳，终成阴虚燥热证。

症见：

阳气扰心之悸动；

周身失养又有阳气上扰消耗外部津液而出现的燥干，见鼻衄、手足烦热，咽干口燥；

阳气上扰心神，有失眠多梦之象；

相火妄动，精不能守，故失精。

在临床中其症状则更为广泛：

如寒热不适、手足烦热、虚劳烦困、面色萎黄、形体瘦弱、多梦、入睡困难、少食便难、健忘、心悸，鼻衄失精、大便干燥等，以及多思、多虑、多疑等精神症状。

舌象上，由于精伤又有燥热，脾胃之气大衰，舌红，苔少或无苔。

脉象上，诸不足虚劳脉弦，气血不足另有燥热可见细数脉象。

确定治则治法：建立中焦化生之气机。

方药分析：

桂枝振奋脾阳；

芍药倍之和阴，一需阴阳合和，二需合阴以阴中求阳，使得生化有源，中气便可化生气血，正气亦缓缓恢复；

饴糖最易消化，是以助化源，然并非以其为主药，后世饮食渐充，饴糖自减。

饴糖最易消化，是以助化源，然并非以其为主药，后世饮食渐充，饴糖自减。

这一点在《三因极一病症方论》“加味小建中汤”的运用中有迹可循，原文为“治心腹切痛不可忍，按轻却痛，按重则愈，皆虚寒证，服热药并针灸不瘥”，此病虽在《不内外因心痛证》篇，但实为多思虑导致的中焦虚劳，更兼气血不和之病机而故云：“热药并针灸不瘥”，唯从脾治方可得效。

其中饴糖用量大量减少，“入饧糖一块如皂荚子大”，说明饴糖并非小建中汤中的君药。

而且，又加安神益智之远志，更符合情志之脾郁的病机。

现代应用

小建中汤在古时由于饥劳忧思导致，今日饮食丰富客观上的饥饿伤脾已少。

但今人生活、工作压力过大导致的郁思劳伤却十分多见。

症见多疑、多思、多虑、食少便难、健忘、心悸、面色萎黄、失眠多梦等。

以上均为情志之脾郁病范畴，治疗上亦可取小建中之法。

303医话

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