妊娠子宫肌瘤的管理
摘要
①子宫肌瘤的主要危险因素是绝经期前年龄增加及种族差异；FIGO分期中数字越小，表示肌瘤离子宫内膜越近。
②子宫肌瘤在妊娠不同时期发生妊娠并发症的风险不同。
③子宫肌瘤红色变性应以保守治疗为主，手术治疗为辅。
④妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定。
⑤妊娠合并子宫肌瘤是严重产后出血的高危因素。
一、流行病学及分类
子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，由平滑肌细胞和成纤维细胞组成，边界清楚，形状不规则，可单发也可多发，剖视见特征性的白色漩涡状或编织状外观。
其确切病因尚不清楚，常见高危因素为年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等。黑色人种的发病率是白色人种的2-3倍，且发病年龄更早，症状更为严重（图1）[1]。子宫肌瘤的发病率难以准确统计，有报道70%的女性会出现子宫肌瘤，其中妊娠合并子宫肌瘤的发生率为3-12% [2]，大部分无临床症状，只有约10-30%会出现围产期并发症 [3]。
二、子宫肌瘤分型
国际妇产科联盟（FIGO）依据肌瘤相对于粘膜和浆膜表面的位置将子宫肌瘤分为八类（图2），数字越小，表示肌瘤离子宫内膜越近，但是这种分类不能显示肌瘤的大小，低估了临床疾病的复杂性。
三、对妊娠的影响
四、子宫肌瘤红色变性
由于妊娠期子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，子宫肌瘤更易发生红色变性，表现为持续性下腹痛、肌瘤部位压痛反跳痛，发热、恶心、呕吐，脉搏增快，血常规示白细胞升高[5]。
临床上以保守治疗为主；预防流产、早产，必要时使用宫缩抑制剂，一般7-14天可以缓解。肌瘤发生红色变性后，局部血液供应障碍，易坏死、发生感染，故主张使用对胎儿影响较小的抗生素（如青霉素、头孢类等）。而妊娠期血流丰富，术中易出血，且妊娠期变性肌瘤充血、变软，边界不清，手术无法达到预期范围。所以，仅在出现以下情况时才需要手术治疗：肌瘤短期增大、恶变可能；保守治疗无效；肌瘤蒂扭转、继发感染等经保守治疗无效；肌瘤压迫周围器官、出现严重症状[6]。
五、分娩方式
妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式，应根据肌瘤大小、部位及母儿情况而定，子宫肌瘤小、不影响产程进展，可选择阴道分娩；子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术[7]。
而剖宫产术中是否同时行子宫肌瘤剥除术尚存争议。有文献表明，剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术与单纯剖宫产比较仅延长了手术时间，而术中失血量、术后恢复、产后出血、产后发热等发生率无明显差异[8]。但由于术者技术欠缺、医院输血急救条件差、不易暴露的肌瘤以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤、危重孕妇等因素，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术[7]。
六、产后出血
妊娠合并子宫肌瘤是严重产后出血的高危因素（图4）[9]。产时胎儿娩出后，应当及时使用子宫收缩剂，最好使用长效和强效的药物，如卡贝缩宫素等。大量研究表明，产后出血导致的产妇死亡高峰在产后1小时，观察至产后2小时符合WHO对产后出血加强监测的时间要求[7]。密切观察是否恶露淋漓不尽，有无子宫复旧不良征象、肌瘤变性、继发感染等。此时，需要促子宫收缩、促恶露排出；母乳喂养；注意体温变化及有无腹痛征象。