三剂药服下停了三个月的月经就来了

医案练习：女，40岁，主诉月经三个月没来了，之前也是不规律。心率66次/分，寸脉弱，脉偏阴，舌胖大淡嫩，后部苔腻。头偶尔发昏，小便5-6次/天，心下按痛，胀气，两天一次大便，粘马桶，不臭。睡眠浅易惊醒，月经周期不准，有血块，到现在为止三个月没来了。

1.释证

心率66次/分，寸脉弱，脉偏阴-阴，

舌胖大淡嫩-水湿，后部苔腻。

头偶尔发昏-表，小便5-6次/天，

心下按痛，胀气，两天一次大便，粘马桶，不臭-里。

睡眠浅易惊醒-表，

月经周期不准，有血块，三月未来-里。

2.辨证

舌胖大，大便粘马桶有水湿，；

心下按痛是结胸；

胀气是气滞；

头昏，睡眠浅，易醒，月经三月没来，津液虚；

月经有血块，瘀血

阴阳：阴

表里：表和里

虚实：夹杂

寒热：不热

3.抓大局

有结胸水饮气滞瘀血津液虚的阴证

4.开方

小陷胸汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加附子川芎当归茯苓白术牡蛎

附子 黄连半夏瓜蒌实 厚朴生姜甘草人参 川芎当归茯苓白术牡蛎

脾四味建中补津液，能量不足加附子，结胸用小陷胸汤，气滞加厚朴，有瘀血没有热象用川芎当归，水湿用茯苓白术

《伤寒论》条文138：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

黄连（一两）  半夏（半升，洗）  栝楼实（大者一枚）

条文66：发汗后，腹胀满者，属厚朴生姜半夏甘草人参汤。

厚朴（半斤，炙）  生姜（半斤）  半夏（半升，洗）  甘草（二两，炙）  人参（一两）

按：痞结不痛，小结胸有按痛。腹胀满有气滞，同时心下痞硬是正气虚，用人参甘草生姜建中。

医生开方：桂枝汤加黄连，当归川芎，厚朴枳实，附子牡蛎酒大黄

Q：老师，这里为何用牡蛎？

A：睡眠浅易惊醒，牡蛎敛浮阳重镇安神。

Q：酒大黄用在这里是去淤血吗？

A：后部苔腻，肠道不干净，用一点点去淤堵，也可以帮助祛瘀血，给瘀血一个出路。

Q：老师，后部舌胎厚腻是肠道不干净。那舌头中间或两旁舌胎厚腻也是肠道不干净还是别的什么？

A：是类似的，一般以后部苔腻多。

Q：老师好，今天的医案练习题处方是桂枝汤加黄连当归川芎厚朴枳实附子牡蛎酒大黄。还有几个问题：1在脉是阴的前提下，有表证。怎样判断是表阳（太阳）病还是（表阴）少阴病？以前自己只单纯的认为脉阴，有表证，就是少阴病。2，小陷胸汤证是阳证，如果脉是阴脉，是否开方时小陷胸汤加附子就可以了。即阴证也可以开阳证的主方加能量药。3，在阳脉的前提下，是否也会有阴证的病状出现？

A：能量不足的表证，就是表阴证。

阴脉即阴证，加附子。

阴阳以脉断为准，病人的证一般是身体的部分表现，而阴证是整体能量不足。

医案一般没有标准答案，只要大方向准确，都会有好的效果。这个病人只要心下结胸和气滞去除后，补能量，活血化瘀就都会好。