疑邻盗斧
人有亡斧者，意其邻之子，视其行步，窃斧也；颜色，窃斧也；言语，窃斧也；动作态度，无为而不窃斧也。俄而抇其谷而得其斧，他日复见其邻人之子，动作态度，无似窃斧者。
——《列子·说符》
带状疱疹
带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，其主要特点为簇集状疱疹沿着周围神经走行，伴有明显神经痛。面部较常受累的为三叉神经，其中以三叉神经第一支最常累及，分布于一侧额面部，严重者可侵犯角膜导致失明。该病毒初次感染表现为水痘，以后病毒可长期潜伏在神经节，当免疫功能减弱时可诱发水痘带状疱疹病毒可再度活动，沿周围神经波及皮肤发生带状疱疹。
患者是一名老年女性，因意识障碍1周转来我院急诊，在此之前有面部带状疱疹病史，因此当地医院拟诊为疱疹性脑炎，予以抗病毒治疗而没有好转。患者下午转至病房时是昏睡的，强力唤醒能够对答，定位可，知道人在华山医院；定人可，儿女问病人认识他们吗？病人白了他们两眼，生气地说“不认识！”，定时佳，问她上午下午，她说今天吃过两顿饭了，在场的人一时没反应过来。记忆力和计算力佳，左侧面部见带状疱疹，符合三叉神经第一支和第二支的分布范围（图1），左侧角膜反射较右侧弱，颈软，克氏征阴性，巴氏征阴性，四肢肌张力低，腱反射弱，肌力3级，有可能是不合作所致。患者在外面已经住院一周，外院检查脑电图正常，磁共振正常，腰穿脑脊液细胞26ⅹ106/L，生化正常。我问床位医生考虑啥？她回答脑炎；“啥道理？”“疱疹，还有腰穿细胞高哩”。
水痘和带状疱疹为同一种病毒感染的表现，水痘阶段就有约0.01%到0.25%的患者出现神经系统症状。带状疱疹阶段较水痘阶段神经并发症更多，比如臭名昭著的疱疹后神经痛，其他还包括颅神经麻痹、运动神经损害、脊髓炎、脑炎、脑血管病、急性上升性神经根神经炎和无菌性脑膜炎。带状疱疹性脑炎较少见，仅占病毒感染者的0.1%到0.2%，那什么样的病人容易并发脑炎呢？1.有免疫缺陷者；2.有糖尿病；3.带状疱疹广泛分布者；4. 三叉神经受累者；5.反复多次发生带状疱疹者。脑炎发生的时间通常在疱疹后数天到数周后，有时也可间隔数月，少数病例可发生在疱疹前或者没有疱疹发生。Chamizo FJ等研究了26例带状疱疹病毒累及中枢神经者，表现为脑膜炎者有46.2%，脑膜脑炎者有53.8%。T.De Brouckera等研究了20例带状疱疹脑炎患者，最多见症状为发热（90%）、意识混乱（70%）、定向力障碍（70%）、脑膜刺激征（60%）、局灶体征（55%）和淡漠（50%）。腰穿脑脊液有核细胞一般轻度增高，平均150ⅹ106/ml，以淋巴细胞为主，蛋白平均0.99 g/L，葡萄糖水平通常正常。此病的诊断通常基于临床表现：1.带状疱疹；2.皮疹和脑炎出现的先后顺序。Chamizo FJ, et al. Central nervous system infections caused byvaricella-zoster virus. Journal of NeuroVirology. 2016, 22(4):529–532.Rachel E, et al.Herpes Zoster Encephalitis: 2 Case Reports and Review of Literature InfectiousDiseases in Clinical Practice: 2007, 15(4):284-288. T. De Brouckera, et al.Acute varicella zoster encephalitis without evidence of primary vasculopathy ina case-series of 20 patients.2012, 18(8):808–819.
“可患者如此冷幽默你不觉得奇怪吗？”我问道。床位医生想想是的，通常意识障碍的脑炎很少有认知功能完好的。“或者是脑膜炎呢？”“没有头痛和发热啊。”床位医生顿时语塞。这个病人很久以前身上发过带状疱疹，2周前台风利奇马刮过病人居住地，风雨过后大水淹了龙王庙，患者受到惊吓后旧病复发，左侧面部疱疹疼痛不已，1周前洪水退却，于是患者就到当地住院，入院时诊断为带状疱疹，当时人很清楚，而到了第三天就昏迷了，家属说当时已经严重到怎么叫也叫不醒，大小二便不自知，连纸尿裤都用上了。脑电图和磁共振就是那时候做的，当时脑电图可见α节律完好，调节调幅都正常（图2），头颅MRI和MRA也没见到特别异常（图3）。我说此中必有蹊跷，床位医生必须深挖病史。
带状疱疹相关脑炎的脑电图和磁共振表现
大多数的带状疱疹相关脑炎患者脑电图会表现异常，石金荣等报道11例患者中9例出现脑电图异常，主要表现为弥漫性慢波。Peterslund等报道5例患者中有4例慢波表现. T.De Brouckera统计了14例脑炎患者的脑电图，其中13例患者表现为弥漫性慢波，4例出现颞叶局灶慢波，还有2例表现为痫样放电。带状疱疹病毒容易侵犯血管，Nagel MA等综述了23例血管性损害的患者，血管造影见70%存在异常，大小血管广泛累及者占50%，小血管受累者37%，单独大血管受累者13%。因此MRI所见到相关病损大体可分为血管性和非血管性两类，血管性损害包括无症状性血管狭窄、血管炎、脑梗和脑出血等（图4）；非血管性损害特异性不强，如脑干脑炎、小脑炎、脑叶病灶和皮层萎缩等（图5）。但也有35%的患者磁共振表现正常。
因此辅助检查并不能证明脑子有病，你或许要说脑脊液里不是还有26ⅹ106/L的白细胞吗？据Skripuletz T等的研究称，18%的三叉神经节炎、80%背根神经节炎和63%的面瘫患者可存在轻度的脑脊液细胞增高，因此光凭几个白细胞也不能断定是脑炎。那会是啥呢？这个患者是意识程度下降，而不是认知功能下降，据我看来，她更像是睡着了，因此要警惕代谢性或者中毒性脑病，我嘱咐床位医生继续深挖病史。
经过这么一点拨，床位医生果然问出了重要情况。一周前患者因面部带状疱疹剧痛住院，入院第一天给予普瑞巴林75mg tid po，到第三天就发生意识障碍了，就是前面上尿布那一段，而意识障碍并不是持续性的，过了大约6个小时患者又醒过来一些，于是患者家属就把她转到上级医院住院，去了之后紧急按照脑炎处理，因此也就没顾得上用普瑞巴林，后面两天人意识好转些了，但一清醒老太太又喊痛，于是又把普瑞巴林（75mg bid po）加回去，用了两天患者再次陷入昏睡状态，于是他们就把她送到我院急诊，而直到在我院急诊患者还在服用普瑞巴林。
普瑞巴林的确有嗜睡和意识障碍的副作用，但发生率极低，在150mg/d时嗜睡发生率仅12%，300mg/d时也只有18%，而意识障碍者更低，150mg/d时仅2%，300mg/d时为3%。Kato H等分析204例服用普瑞巴林的患者在服药第一周出现头晕和嗜睡的危险因素有两个：同时服用鸦片类药物（OR:5.507）和年龄大于65岁（OR:2.507）。那普瑞巴林是不是不敢再用了？其实不然，公道地说，用于治疗神经痛的药物，诸如卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁和巴氯芬等均有类似副作用，而且不少种类嗜睡发生率远高于普瑞巴林。普瑞巴林作为新一代治疗神经痛的药物，其有效率和安全性都比较好，李银华报道普瑞巴林治疗痛性糖尿病神经病效果最为显著；周凤坤等报道普瑞巴林改善带状疱疹后神经痛的速度及效果明显优于卡马西平和加巴喷丁，安全性方面，不良反应也较两者少。
我们嘱咐患者家属停止使用普瑞巴林，过了一晚上患者精神好很多，我们又给患者用了一些盐酸纳美芬催醒，到了第三天，患者神志完全恢复正常，而此时患者疱疹又开始痛了，不过鉴于患者特殊体质，我们没有再给他上任何止神经痛的药，普瑞巴林尚且如此，那其他药物岂不是更不堪？痛就痛吧，总比昏过去好。患者后来又复查了脑电图和头颅磁共振，依然一切正常。
我猜想很多人没有料到是这个结局，带状疱疹——脑炎，拉肚子——格林巴利，畸胎瘤——自身免疫性脑炎，胸腺瘤——重症肌无力，房颤——脑栓塞，……。大家去想想这些顺理成章的组合吧，当我们“抇其谷而得3其斧”时，是不是有点“动作态度，无似窃斧者”的感觉？是为疑邻盗斧也。