中华粪菌库的原则、方案和风险管理
来源：胃肠病学
作者：何植，张发明
粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）已成为难辨梭状芽孢杆菌感染的关键治疗手段。中华粪菌库紧急救援计划即是用FMT治疗难治性难辨梭状芽孢杆菌感染的非营利性中心平台。本文重点就中华粪菌库紧急救援计划的原则、方案和风险管理方面进行综述和分析。
中华粪菌库FMT治疗难治性肠道感染的原则
中华粪菌库紧急救援计划为非营利性，以规范的FMT体系保障安全、质控和疗效，该体系的核心内容包括：粪菌采集、智能分离纯化、科学存储、质量控制、信息管理、快捷异地派送、合理理想移植途径等等。其治疗适应证是：严重肠道感染，包括CDI、因检验条件限制无法明确病原菌的难治性抗菌药物相关性腹泻、伪膜性肠炎、多重耐药菌感染。治疗对象为全国所有大小医院满足以上适应证的可以转诊或不可以转诊的住院患者。由医院、相应医学专业执业资格的医师提供治疗，并承担粪菌供给和FMT治疗过程中的相应责任。伦理学、法律专家提供公益性专业支持。
中华粪菌库FMT救治难治性肠道感染的方案
1. 粪便供体的筛选
按照健康供体来源可分为异体和自体两类。异体来源是主流，中华粪菌库的异体来源供体的筛选方法已经在此前有报道，主要是在纳入标准下使用严格的“排除法”，是就用药史、病史、感染与常见病原体检验指标等进行筛查，排除可能影响肠道菌群的因素，从而获得最健康的供体。虽然菌群分析有利于评估菌群，但筛选最佳粪便供体，依靠检验、表型和其他因素共同决定，离不开整体思维，相反，单一的微生物组学分析尚不足以用来作为筛选依据。综合目前文献对FMT供体的要求，结合本中心的基础并提出供体“多维标准”，包括年龄、生理、病理、心理、诚信、时间、环境、受者状态8方面，通过一系列表格式问卷和检验检查清单逐一筛查。
自体来源的供体筛选，主要目的是患病前制备并深低温保存，以备患病后使用，这属于个人专用目的，当自体不使用时，不适合将自体供体转为异体供体供他人治疗使用。
2. 粪菌制备程序
目前欧洲、美国、澳洲均使用“手工6小时方案”，我们以及其他中国多家医院则采用“clean FMT方案”。两者在方法学上存在不少区别。CleanFMT即采用微滤加离心富集法，在微滤装置的基础上，经多级过滤直至微滤，然后反复离心洗涤，在1 h内实现粪菌的富集、纯化，该方法需要粪菌智能分离系统（GenFMTer）这一关键设备。在clean FMT方案中，通过纯化技术尽量去除：①食物来源的未消化残渣；②真菌、病毒和细菌等不属于同类的微生物；③微生物和宿主在肠道的可溶和不可溶性代谢产物。虽然这些代谢物质和破碎的微生物碎片也有一定治疗价值，但获取纯化的菌群非常重要，有利于降低不良反应，更是满足当今美学标准的关键。
制备过程中缩短粪菌处理时间和暴氧时间对于保存菌群功能非常重要，因为粪便菌群以厌氧菌为主。有研究显示，单独培养的普拉梭菌在暴氧环境中2 min即死亡，这提示粪便菌群在空气中的长时间暴露会增加功能菌群的死亡。因此，在我们还不知道菌群离开肠道之后的存亡规律之前，最应该做的就是将这些菌群尽早的送到它们该去的地方（肠道）。中华粪菌库是基于GenFMTer和相应的实验室、临床流程，将粪便从离开人体、实验室处理过程到输注至患者体内或制备成冻存粪菌的时间控制在1 h以内，我们将这种方案称为“粪菌移植一小时方案”（one-hour FMT protocol）。
3. 样本的管理、储存、运输和使用
中华粪菌库实验室的质控包括从捐赠者粪便中分离、纯化粪菌到保存、使用和不良事件追踪等内容。其中，通过标准的操作流程和专业设备GenFMTer及其相关实验流程分离所得的粪菌终产物中细菌纯度达到＞99%。
所获粪菌可立即用其新鲜状态治疗（供实验室所在医院内及时使用），也可冻存用于择期使用。制备结束时，同步保存粪菌样品留供样品溯源或研究。中华粪菌库提供用于治疗的成品至少包括捐赠者代号、剂量、制备日期、保质期、保存条件、制备人员、主诊医师等信息。推荐内镜医师采用下列简易方法评价质量，包括：①分离所得粪菌重悬液颜色应为乳黄色或淡黄色；②放大内镜下不可见异色杂质；③放大内镜下无可见颗粒。
当样本需要远程运输时，以干冰为保温介质，开箱时确保箱内干冰还存在。样本瓶从实验室冻存到医师使用时，必须处于密封状态，整个过程确保无开封、无异物进入等发生，这是避免极端生物安全事件的必须条件。
医师或护士在使用冻存样品时，需要解冻、复温，具体按照所提供的操作说明书执行即可，一般在45～60min内完成输注前准备。
4. 受者准备
样本在使用前医师必须明确移植途径，包括：胃镜下输注到十二指肠、经鼻空肠管、经空回肠造瘘管、经结肠镜下输注、经内镜肠道植管（transendoscopic enteral tubing，TET）以及直乙结肠灌肠等途径。建立移植途径前的准备则需要按照相应介入方法的要求进行。
无论是哪一种移植途径，都需足够的移植前准备，如经胃镜下十二指肠输注推荐移植前至少1 h使用质子泵抑制剂减少胃酸，使用促胃动力药（甲氧氯普胺，10 mg，肌肉注射）促进胃蠕动，缩短输注时间，预防返流和呕吐等不良事件。经TET途径则需要体位配合。
有观点认为需要在移植前进行万古霉素等口服“清除”肠道菌群，并使用泻药清除肠内容物，但这样的肠道准备方案缺乏疗效差异证据，可能根本就不需要，不过值得开展对照研究佐证。
5. FMT治疗途径、剂量和频次
粪菌给入途径分为上消化道、中消化道和下消化道3种途径。上消化道途径主要指口服粪菌胶囊；中消化道途径包括通过鼻肠管、胃镜钳道孔、经皮内镜胃造瘘空肠管；下消化道途径包括结肠镜、灌肠、结肠造瘘口以及TET等。TET作为新的内镜技术，其保留肛内时间平均12.4 d，患者满意度是98.1%。医师应针对患者的不同情况和各种途径的特点选择其最合适的输入途径。无论是采用哪一种途径，在给入时保护患者心理非常重要，我们推荐实现“say everything， but see nothing” 的告知与心理保护要求。当然，结肠TET途径主要用于超过一次的FMT治疗或者合并使用全结肠给药（如美沙拉嗪灌肠液），如果预计患者一次治疗即可治愈或者不需要及时使用新鲜状态粪菌，则无需考虑结肠TET。
目前对FMT需要的粪菌数量无统一标准。有研究建议每次使用50～60ｇ。一项系统综述报道：输入粪菌体积增加有改善预后的趋势，但该分析忽略了粪菌输入途径等多种方法学因素。实际上，用粪便重量和混悬液体积来记录治疗剂量是一种误区，因为粪便重量与其中菌群数量不成正比，这在不同个体之间更为明显，无法反映移植过程中粪菌实际的数量，这在没有实现粪菌的纯化与富集之前，或没有公开此数据之前，讨论FMT治疗剂量与疗效是不全面的。值得提醒的是，这都是针对CDI的治疗数据进行分析的结果，FMT对IBD、便秘等其他疾病的疗效报道结果则差异很大，主要原因是CDI对FMT的治疗要求最低。
虽然FMT因其治疗CDI的疗效已列入临床指南，但年龄超过65岁、病情严重或合并严重的并发症、接受FMT时的住院状态以及既往CDI相关的住院次数是单次FMT治疗失败的危险因素。因此，稍早的FMT治疗时机是获取更好疗效的重要因素，或者这些因素是需要再次FMT治疗的重要原因。