【陈宝元：枳术通便汤加味-治各型便秘】精
枳术通便汤：生白术、枳实或枳壳、肉苁蓉、郁李仁、决明子、当归组成。
白术味甘、苦，性温，归脾、胃经，具有益气健脾、燥湿利水之功，补而不滞，被誉为“补气健脾第一要药”，治疗便秘，临床运用以生白术为主。
枳壳或枳实味苦、辛、酸，性温，归脾、胃、大肠经，具有破气消积、化痰除痞之功。
白术与枳实配伍，可达健脾强胃、消痞除满之功。
肉苁蓉味甘、咸，性温，归肾、大肠经，具有补肾助阳、润肠通便之功。
郁李仁味辛、苦、甘，性平，归脾、小肠、大肠经，具有润肠通便、利水消肿之功。
决明子味苦、甘、咸，性微寒，归肝、大肠经，具有清热明目、润肠通便之功。当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，具有补血活血、调经止痛、润肠通便之功。
诸药合用，共奏健脾益肾、行气消痞、润肠通便之功。
1、实证便秘：
如大便干结难解，数日一行，伴腹部胀痛，口干口臭，面赤易怒，失眠多梦，舌红苔黄燥，脉数，证属热结便秘者，方用麻仁丸（麻子仁、白芍、枳实、厚朴、大黄、杏仁）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加大黄、杏仁、厚朴、生地黄等；
若热灼伤津致大便干结甚者，可再加麦冬、石斛、玄参等；
大便秘结，排出不畅，伴胸胁胀闷，腹胀，嗳气、矢气频作，舌淡红苔薄白，脉弦，证属气滞便秘者，方用六磨汤（槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加木香、乌药、莱菔子等；
大便秘结，伴咳嗽痰黄，口气臭秽，腹胀，尿黄，舌红苔黄腻，脉滑数，证属痰阻热结之便秘者，方用清金化痰汤（黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、浙贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加黄芩、栀子、瓜蒌仁、杏仁、紫菀等；
便秘日久难愈，大便干燥，数日一解，伴腹痛拒按，舌质暗边有瘀斑瘀点，脉弦细涩，证属瘀滞便秘者，方用桃核承气汤（桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加桃仁、当归、赤芍、丹参等。
2、虚证便秘：
如大便不一定干硬，临厕时却努挣乏力，伴少气懒言，便后疲乏，舌淡苔白，脉细弱，证属气虚便秘者，方用补中益气汤（人参、黄芪、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、甘草）合枳术通便汤加减，可重用生白术以增强运脾润燥通便之效；大便干结难解，伴面色萎黄或淡白不华，头晕眼花，心悸失眠，唇舌淡白，舌淡苔白，脉细弱无力，证属血虚便秘者，方用四物汤（熟地黄、当归、川芎、白芍）或当归补血汤（当归、黄芪）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加当归、生地黄、黄芪等，可重用当归养血润燥以通便；
大便燥结难解，伴腹胀隐痛，烦热口干，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，证属阴虚便秘者，方用增液承气汤（玄参、麦冬、生地黄、大黄、芒硝）或知柏地黄丸（知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻）合枳术通便汤加减，或枳术通便汤加玄参、麦冬、生地黄、知母、黄柏等；
大便干结，排出困难，伴畏寒肢冷，腹中冷痛，小便清长，舌淡嫩苔白或白腻，脉沉迟无力，证属阳虚便秘者，方用肾气丸（桂枝、附子、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻）合枳术通便汤加减治疗。
慢性便秘是临床上多发病、常见病，临床上可分为功能性和器质性便秘两大类。目前器质性便秘多以手术治疗为主，而功能性便秘者目前尚无特效方法治疗。西药主要以传出和泻下药为主，中医治法虽多，但泻药大黄、番泻叶应用之过多、过久，使便秘进入恶性循环之中，其害有三：①长期大量服用易耗伤气血阴液，使日后便秘更加严重，甚至产生对泻药的依赖性；②长期使用易损伤脾胃，不仅解决不了便秘，反而使患者产生腹胀、纳呆等病变；③肠功能明显减弱，甚则产生肠黑便等弊端。
陈宝元教授，主任医师，现任中华肛肠分会常务理事，博士生导师，中医二附院外科教研室主任、科主任等职。专攻肛肠、疮疡、脉管炎、乳腺病等疾病，早年拜津门名医胡慧明教授为师，得其真传。陈宝元教授对中医外科理论有着高超的造诣，从事中医外科三十余年，临床经验丰富，学术见解独特，对慢性功能性便秘的中医治疗有十分丰富的经验，力倡慢性功能性便秘以中老年居多，且多伴腹胀、纳呆、肛门坠脱等脾胃失和之证。本病又以虚实夹杂者居多，临床多无痞、满、燥、实、坚之'承气’诸症。究其病因病机多为脾胃运化失常致清气不升，浊气不降，气机壅滞，积滞停留，推动无力所致，故治疗上应以健脾益气，消导理气为主。陈宝元教授根据以上学术观点所创的“枳术通便汤”，方内虽无一味泻下之品，但用以治疗脾胃运化失常，气机壅滞食积型的便秘效果十分理想。另外治疗本病时，陈教授反复告诫我们，本病的治疗不要十分看重近期疗效，不要三五剂不效即加泻药。本方为慢性习惯性便秘治本之方，故远期疗效，将来告别药物才是我们追求的真正目标。现仅就陈教授所创的“枳术通便汤”的临床应用经验及笔者侍诊心得总结如下，供同仁参考，不当之处望斧正之。
1、枳术通便汤的临床应用
组成：炒白术20 g，枳实10 g，生地、黄芪、当归、厚朴、木香、陈皮、半夏、云苓、焦四仙各10 g，炒莱菔子20 g，白芍30 g，生甘草6 g。水煎服，1剂/d。本
方实为枳术丸、保和散、芍药甘草汤的合方。取其枳术丸之健脾理气；保和丸之消导积滞；燥湿化痰，芍药甘草汤之缓急护阴之功。方中以炒白术健脾祛湿为主药，配以枳实下气化滞，消痞除满，二药相伍，一升清一降浊，清升浊降，脾胃舒畅；佐陈皮、半夏、云苓消降脾失健运所致的痰湿之邪；以厚朴、木香疏理气机；以炒莱菔子、焦四仙消除胃肠积滞，白芍、甘草缓急、护脾阴，使理气消导之药不致伤阴耗气；最后再以生芪、当归补益气血，生甘草清热解毒，调和诸药，共奏健脾理气燥湿消导通便之功。
加减：
气虚甚者加党参10 g；
血虚者加生、熟地各10 g；
气滞明显者加柴胡10 g；
阴虚者加玄参20 g，麦冬10 g；
下坠明显者加生麻、柴胡各6 g；
大便先干后稀者加生苡米20 g，山药10 g；
湿热明显者加茵陈20 g，苍术、黄柏各10 g；
淤血明显者加桃仁10 g；
痞、满、燥、实、坚俱全者当先以小承气汤下之，再施本方调之。
本方为脾虚气滞、积滞内停所设，故适用于功能性便秘，症见排便困难，或先干后软或稀者，腹胀，纳呆，苔腻，脉滑或弦。本方最终目的是恢复脾胃功能，调整胃肠活动为主，其理气导滞为标，故临床应用时应随证加减。一般便秘解除后应逐渐减少理气导滞之品，而加党参、生芪等益气之药，本方的远期疗效才能更加明显，切不可图一时之快而孟浪泻下。笔者认为服泻药愈久，则调治时间愈长，学者不可不知也。由于本方为标本兼治之方，故临床运用时切不可操之过急，一般服7～10剂方可显见疗效，切不可服三五剂，效未显者，即更方改药，用者自验之。本方中理气消导之品可致服药后可能有一过性腹痛及矢气过多，此为药效发挥之正常所见，不必恐慌，便通则自除也。
2 验案举隅
2.1 女，55岁，自诉便秘十余年，经检查无器质性病变，常以番泻叶、大黄、通便灵、麻仁滋脾丸自治之，可缓解，但停药即如前。现症见大便秘结，先干后软，日2～3次方能解净，伴纳呆，腹胀，舌象有淤斑，苔薄腻略黄，脉弦滑。辨证：脾胃失运，食积内停，气机壅滞。处方：炒白术20 g，枳实10 g，陈皮、半夏、云苓、连翘各10 g，炒莱菔子20 g，厚朴、木香各10 g，焦四仙各10 g，丹参10 g，桃仁10 g，白芍30 g，生甘草6 g。水煎服，1剂/d，共7剂。7 d后复诊，大便仍难解，但量较前多，大便1～2次即可解净，纳好，腹胀略减，时有腹痛，矢气增多，苔较前薄，脉仍弦滑。方中病机，虽大便仍难，但腹胀、饮食、舌苔明显好转。效不更方，原方加当归、生黄芪各10 g，益气血，助抗邪。先后治疗一月余，后减焦四仙、炒莱菔子加党参而诸症全消，仅偶有便难，但可自行排出，3个月后随访诸症未反复。
按：本案大便虽难，但以先干后软为主，此乃脾虚升降失常，纳呆、苔腻为食积内停，便难腹胀为气机壅滞，故治以健脾理气导滞为主，有淤斑加桃仁、丹参活血化斑，同时也可助气血运行，恢复肠道功能。7剂后，大便难虽未明显好转，但其饮食、腹胀有所改善，矢气增多，舌苔变薄，均为气机渐畅之征象。大便较前增多是食滞渐去之候，故原方加减，后去消导之焦四仙、炒莱菔子，加党参以益气健脾而获全效。更为可喜的是远期疗效十分明显，停药三月余，诸症未复见，说明脾气得复，气机通畅，其便难自消矣。
2.2 男，74岁，大便困难，自觉肛门内有下坠感，便意频频，二年余。经检查，诊为直肠黏膜脱垂症。来诊见：大便困难，便意频频，每次大便量少，且时完谷不化，伴无力，腹胀，腰膝酸软，纳呆，四末不温，小便频，日均5～7次，舌胖质淡苔腻，脉沉细。辨证：脾肾阳虚，食积内停，中气下陷。处方：炒白术20 g，枳实10 g，陈皮、半夏、云苓各10 g，桂枝10 g，肉苁蓉10 g，巴戟天10 g，菟丝子20 g，升麻6 g，柴胡6 g，厚朴10 g，焦四仙各10 g，生甘草6 g。水煎服，1剂/d，温热服，7剂。二诊便难有所缓解，但便意仍频，小便次数明显减少，纳好转，腹胀减，时有腹痛，乏力，四末不温略好转。效不更方，减焦四仙、桂枝，加肉桂6 g，党参10 g。其便意频频不减为直肠黏膜脱垂所致，后以消痔灵加直肠黏膜强固定外治。此方加减先后共治3月余，基本痊愈。后其子来诊介绍，其父停药后，除时有便意外，余均正常。
按：本案病人年高体弱，除便秘外尚伴有直肠黏膜脱垂症，故其便意频频。针对患者脾肾阳虚故加桂枝（后改为肉桂）、肉苁蓉、巴戟天温运脾肾，柴胡、升麻升提清气，很快诸症大减，复加以直肠黏膜消痔灵注射而疗效更佳。食积消失后（一般多以腹胀、苔腻诊之）去焦四仙加党参、肉桂以加强益气、引火归源，使阳气得复，传导功能恢复而愈。本方中无一味泻下之品，为什么能治疗便秘呢？笔者认为补脾（阳）恢复其升清降浊功能是关键，清能升，浊能降，胃肠传导功能自可改善，而便秘自愈也。正所谓治病求于本也，亦是中医辨证施治的真谛所在，值得细细品味之。
3 体会
陈教授认为慢性便秘的治疗主要在于远期疗效，而保证患者远期疗效的前提在于纠正其自身的调节机制，而不是靠药物去维持。陈教授运用扶正祛邪，且以扶正为主，祛邪为辅的疗法，贯穿于整个治疗过程，彻底改变病人的机能状态，临床治愈了近百例患者。中医认为疾病的过程就是正邪斗争的过程，而对于慢性便秘而言，正气的盛衰是主要矛盾，决定着该疾病的发生、发展及其转归，故扶助正气在治疗过程中显得尤为重要；另外慢性便秘迁延日久，不仅严重损伤脾胃的功能，而且脾胃一升一降，位居中焦，乃人体之枢机，长期升降紊乱，影响其它脏腑的功能，最终导致脏腑之间功能不相协调，继而出现其它病证，造成病情复杂的局面。而陈教授之扶正为主兼以祛邪的经验疗法，同样起到了调节脏腑及其关系的作用，从而保障了患者远期疗效的实现。
慢性便秘迁延日久，耗损正气，常表现为虚中夹实，且以虚证为主，故其治疗应以扶正为主，祛邪为辅，这样才可以保证远期疗效。便秘的病机一般以脾胃的病变为中心，故扶正的涵义往往就是健脾，而祛邪往往是祛除肠中的腐秽和积滞，陈教授运用理气消导之药达到此目的。这样健脾以固其根本，理气消导以祛其腐秽积滞，两者相得益彰。慢性便秘多见气虚、阳虚，不仅造成大肠传导无力，而且会导致肠道津液亏乏，以致大便干结难下，故在益气温阳的同时，往往要适当地加入一些润肠通便之品，临床常能达到满意的效果。医生在临床不仅要诊断正确，而且还要有效治疗。慢性便秘是临床的一种常见病，该病的病机不能说不复杂，但只要对其进行辨证施治，临证必能效如桴鼓，亦不失为治病必求于本之典范也。