病例分享(2019.3.21)：这样位置的肺结节该采用什么手术方式？
近日内科门诊医生接诊一位患者，金某，今年才39岁，胸部CT检查发现其右肺上叶有一磨玻璃结节，他的治疗过程，特别是思考手术采用什么方式，切除多少肺组强，颇费了我们一些工夫，好在有多位上级医院的老师教授可以请教、老谭20多年的搭档经验非常丰富，尤其是影像科汪军峰主任的助力，在金某的手术过程中起到了决定性的关键作用，今天与大家分享他的治疗过程。
初发现右上叶结节，如下图所示：
内科同事让我会诊，我感觉病灶为磨玻璃结节，直径约1.3厘米许，瘤肺边界清楚，首先考虑恶性，建议其进一步查了靶扫描，结果如下图：
从影像上看，是较为典型的早期肺癌表现，以微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁生长型可能为大，当然也可能是原位腺癌。已经在1厘米以上，中央还有点状高密度，手术是首选的治疗方法。与金某及家属沟通后，他们也都同意手术，并办理了住院手续。
因为其结节的位置比较特殊，虽然邻近胸膜，但却是靠近纵隔侧的胸膜，从靶扫描的片子上看，与上腔静脉间的距离只有1厘米许，而且此处是凹进去的，术中较难提起来，而且从连续的CT上看，病灶下缘与肺门中大血管(肺动脉尖前干)的距离只有2厘米，术中如果想仅行楔形切除，是否既能保证切缘阴性，又能保证不伤到尖前干是有不确定性的。若行肺段切除，那么病灶到底在尖段还是在前段(右肺分三叶，分别为上叶、中叶及下叶，其中上叶又分为三个段，分别为尖段、后段及前段)也不好确定，按位置应该在前段，但从下图可以看出却是在尖段支气管已经发出分支的层面，那么又像是尖段：
这三幅图分别是自肺门部往上的不同层面，结合图中标识，我们认为病灶刚好在尖段与前段交界处附近，具体在哪段需要增强CT检查并行三维重建，但不管在哪段，若手术单行尖段或前段切除都是不能保证切缘安全的。
我自患者收入院后一直在考虑该采取什么手术方式，天天想着这事，也与科内同事、上级医师的胸外科教授(老师)探讨，手术可能的方式包括：
1、右肺上叶楔形切除：因为是磨玻璃为主的结节，仅中央有点状高密度，显然只要切缘阴性，楔形切除也是可以的。但主要问题是病灶离肺门部过近，与肺动脉尖前干间仅有2厘米距离，是否能在此间隙放置切割闭合器，既完整切除病灶，又不伤及肺动脉尖前干心中没底。况且术前的定位也是个问题，如下图所示：
理想的位置是定位胶打在2的位置，与影像科汪军峰主任联系后，汪主任觉得病灶与上腔静脉太近，穿刺定位时稍有偏差或病人咳嗽、动一下很可能就会伤及上腔静脉；又想可否定在1的位置，当然定位是简单了，但距离病灶太远，术中不好估计；若定在3的位置，感觉上单孔下操作时，切割的方向是刚刚好的，但考虑病灶与尖前干太近，从这角度去切，又当心结节没有能切干净。
2、肺段切除：按前所述，仅行尖段或前段切除都是不能保证切缘安全，如果段切，基本要“尖段+前段亚段切除”或“前段+尖段亚段切除”才能保证切缘安全。但一来这样手术的技术要求较高，手术难度较大，切除的肺组织也比较多，相当于上叶只留后段及一小部分的尖段或前段，而且手术时间比较长，用的切割闭合器也很多(需要自费的)。这也是最符合目前指南，在上级医院更倾向采用的术式。但效果与楔形切除从临床经验来看并无明显区别。
3、右肺上叶切除：这要放在几年前，或者在某些医院是非常可能采取的手术方式。当然这样做切缘也保证，结节也肯定完整切除，而且可清扫淋巴结，手术也不难做。但我想着，患者才39岁，病灶是磨玻璃为主的结节，虽有中央点状高密度，但还是非常早期的肿瘤，肺叶切除对肺功能影响相对大些，很是可惜的。我们在日常决定手术方式中，总是想着如何多为患者保留更多的肺功能，结合临床经验(不一定符合目前规范，但有信心以后会改的；当然术前是充分沟通说明的)在不影响预后的前提下。
反复斟酌及讨论后，最终我们决定还是请汪军峰主任努力、努力，术前还是争取尽量定位到“2”字的位置。这样的好处是，定位胶与病灶位置很近，进胸后探查若定位胶与肺门部间距离能放置切割闭合就按楔形切除进行，若真距离太近，则牺牲部分尖段，争取前段切除，肺叶切除基本不考虑。汪主任仔细阅片后，结合这么多年的术前定位经验，答应争取尽量按临床要求进行定位。
手术安排在2019.3.21进行，早上8点，汪主任早早来到CT室，予以给金某定位，下图是CT图像：
上图示定位针穿刺入皮肤及选取的进针方向
上图示穿刺针准确向着病灶与上腔静脉之间的狭小间隙挺进，即“2”字所指处
上图示定位医用胶准确注射在“2”字所指的位置，紧邻纵隔侧胸膜，与病灶非常靠近。
定位成功后，手术中的探查是另一重要的一环，需要来确定能否仅行楔形切除。下图是进胸后的情形：
可见定位胶位置非常好，刚好突出在胸膜表面，我们心中知道在其深部就是病灶(紧邻的)。其余所示为奇静脉、上腔静脉，在奇静脉的稍下方为肺动脉尖前干，可见定位胶与肺门部之间的距离还是能够安全放置切割闭合器的。这样，我们便顺利为金某进行了“单孔胸腔镜右肺上叶部分(楔形)切除术”。切除之后情景如下：
取出标本，找到了肿瘤，切开见剖面灰白色，质硬，无包膜，快速病理示：原位腺癌。
手术经常是简单的，但决策的过程常常是很花费心思与巨大精力的，因为我们希望以最合理的手术方式、最小的创伤、维护更好的肺功能，同时又花更少的钱、取得同样理想的手术治疗效果!!!
肺结节的微创手术，我们一直在努力!