病例分享(2019.8.5)：两肺多达21枚肺结节，该如何是好？

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金华的胡某，在医院体检查出两肺磨玻璃结节。其实随着目前低剂量螺旋CT用于体检普查，作为胸外科医生，近年所进行的手术绝大部分都是肺小结节，其中许多就是磨玻璃结节。也经常有多发的，但多数是2处、3处，或者多点的4、5处。但胡某于2个多月前在市区另一三级医院检查的片子，通过医院同事找到我看时，还是吓了一跳！粗略一看，磨玻璃结节达10多处。其中主病灶在右上叶，已经有部分偏实性密度，从影像上看，至少应该是微浸润性腺癌了。我的意见是虽然两肺多发结节，但大部分集中在右上叶，而且主病灶也在右上叶，病理考虑至少微浸润性腺癌，部分较大的结节也有可能已经是浸润性腺癌，需要行右上叶切除为宜。当然反正得做肺叶切除，如果还没有考虑好，每4-6个月查一次胸部CT，若有进展再开也是可行的，一般不影响预后。胡某回家仔细琢磨并与家人商量后，近日还是来医院找到我，想复查一次片子，如果我还是认为可以开了就决定开掉算了。以下为其这次复查的片子：

以上图片示右下叶4处结节

上图示右中叶1处结节(共第5处)

以上各图示右上叶从第6处到第18处的13枚结节(总共18处)

以上各图示左上的3处结节，第19到21处(共21处)

可见两肺加起来较为明显的磨玻璃结节达到了惊人的21处，其实还有部分过小或密度更低，没有计算在内。如此多的结节，到底该不该手术？手术方式如何选择？手术时机如何把握？

目前对于多发肺结节，业内观点比较一致的是（这是个人的总结，但应该大致是这个意思）：

• 1、多发结节需要更加保守，不能过于积极手术；

• 2、是否手术干预主要以主病灶的形态及有无进展来确定。也就是说主病灶考虑浸润性癌或微浸润性癌，可以处理了就处理，还是原位癌或不典型增生就观察随访；

• 3、手术时切除范围尽量要小一些，减少肺功能的损失；

• 4、在维护肺功能的同时，尽量一次性处理能够处理的结节；

• 5、术后仍需定期随访复查，必要时再次外科处理进展的结节。

针对胡某的如此多的磨玻璃结节，前面分析过，因为大部分在右上叶，主病灶也在右上叶，而且主病灶也比较靠肺叶中间的部位，如果外科干预，基本应该选择肺叶切除。而磨玻璃结节基本上不会有淋巴结转移，所以反正是肺叶切除，现在做与间隔一段时间，发现病灶进展再做，预后是没什么区别的。但个人意见，已经观察了一段时间了，影像形态也比较典型，主病灶考虑至少微浸润性腺癌，过度的随访也存在风险，实际上只是现在开，还是过半年或一年开的问题（假定半年或一年后CT示进展），所以现在行肺叶切除仍是非常合理的。胡某及家属对我们的观点非常同意及理解，决定此次手术。

经过必要的术前检查与准备，手术安排在2019.7.28下午进行，过程顺利。以下是切下的标本，其中较大的结节可扪及：

当然手术难度是不大的，也就普通的胸腔镜下右肺上叶切除及淋巴结清扫（采样）术。因为反正余叶仍有较多结节，而且右下叶结节也分散，密度都低，也小，故暂不处理。

今天是术后第8天了，胡某恢复的不错，之前肺粗面有点漏气，胸管到昨天才排拔除，但其他情况都好。病理报告如下：

可见能扪及的3处都是浸润性腺癌(腺泡为主型)，大的达1.5厘米，小的才0.4厘米，但病理上都已经是浸润性腺癌，也从事后说明我们术前的判断是非常准确的(当时考虑至少是微浸润性腺癌)。

分享此例，主要是坦露我们自己的临床考虑思路，若有不同意见或更好建议，也可文后留言探讨，感谢你的阅读。