双肺弥漫型肺腺癌
————— 2016-04-11 PM8:00—————
陶轟 19:36
今晚8:00欢迎袁怀平与北京朝阳医院翟晓力老师共同主持病例讨论。希望各位老师积极参与。[鼓掌][鼓掌][鼓掌]
翟晓力（lilyzhai） 19:59
我先上第一个病例
翟晓力（lilyzhai） 19:59
小湖北 20:00
第一个病例出来了，请大家看看
翟晓力（lilyzhai） 20:00
希望大家积极参与
小湖北 20:01
片子不多，弥漫性病变
风轻云淡 20:01
血播 肺泡癌待排
小湖北 20:01
请分析征象
小湖北 20:01
结果不重要，重要的是分析思路
源 20:02
弥漫性结节，血源性
东莞 X-ray 20:02
感染
昊昊妈 20:02
首先分析病变来源：气道？血行？间质？
小湖北 20:02
请各自给出自己的理由@张长富（黑）龙江县二院影像科 @郝志勇东莞沙医放射 @冼成，贵州医院
小湖北 20:02
@赵红安医二附院放射科 [鼓掌][鼓掌][鼓掌]
小明 20:03
结核，转移，肺泡癌
昊昊妈 20:03
小叶间隔未增厚，排除间质
杨梅 20:03
结核，真菌，转移的鉴别
影像y 20:03
没有薄层？
东莞 X-ray 20:04
气腔，小叶中心结节
小湖北 20:04
@航天中心医院影像于海涛 没有，片子就这几张
源 20:04
不像肿瘤
小湖北 20:04
@襄阳铁医李光明 提示一下，现在已经没有肺泡癌这个名称了
丁丁 20:04
双肺弥漫性小结节，纤维索条影，左肺中野可见片装模糊影，炎症
小湖北 20:04
@冼成，贵州医院 为什么？
致远 20:04
感觉是气道来源的
小明 20:05
纵膈淋巴结肿大吗？
春暖花开 20:05
@郝志勇东莞沙医放射 支持一下
小湖北 20:05
分布决定来源，来源决定性质
影像y 20:05
临床影响不平行，气道结节，上叶为主，女性估计不吸烟，anca阴性除外血管炎，首先需要除外结核
小湖北 20:05
@襄阳铁医李光明 没有纵隔淋巴结肿大
源 20:06
胸膜下也有
平安是福 20:06
结核血行播散
小湖北 20:06
大家可以把片子放大来看细节
翟晓力（lilyzhai） 20:06
小湖北 20:06
@庆安县医院甄德强 血行播散性肺结核有哪些特点呢？
影像y 20:07
左肺上叶可疑指套样改变，ABPA也不能除外吧？
小湖北 20:07
大家注意结节的形态，密度
平安是福 20:07
随机分布结节
平安是福 20:08
病史短
小湖北 20:08
目前的结论有，血播结核，肺腺癌，感染
翟晓力（lilyzhai） 20:08
昊昊妈 20:08
分布以上肺多
快乐的小帅 20:08
两肺弥漫性分布的腺泡结节影及部分实变影，支气管未见明显狭窄，部分病变呈铺路石样改变，临床化验没有明显感染症状，需要排除肺泡蛋白沉积症，淋巴瘤
卜 20:09
ll型TB
小湖北 20:09
又有新的答案了，淋巴瘤，PAP
小湖北 20:09
@卜学勇 国防科技大学医院放射科 请分析
小明 20:09
胸膜下有结节
卜 20:09
PAp不需考虑
东莞 X-ray 20:10
支持卜老@卜学勇 国防科技大学医院放射科
小湖北 20:10
@赵红安医二附院放射科 上肺分布为主有什么意义呢？
昊昊妈 20:10
气道来源
小湖北 20:10
弥漫性结节按照来源分为血行，气道，和淋巴道
小湖北 20:10
各自有什么特点呢？
影像y 20:11
淋巴瘤也不像，大B，小B,血管都不像
卜 20:11
不象气道
平安是福 20:11
结节大小不一
小明 20:11
胸膜下随机分布结节，血管源性
平安是福 20:11
病灶密度形态不一
昊昊妈 20:11
江=^･ω･^= 20:12
刚看，考虑结核
卜 20:12
亚急血播可以大小不一，可融合
昊昊妈 20:12
仔细看这些病变中间都看到气腔了
江=^･ω･^= 20:12
转移带排
翟晓力（lilyzhai） 20:12
@赵红安医二附院放射科 [强]
小湖北 20:12
@航天中心医院影像于海涛 淋巴道来源结节一般呈串珠样，或沿支气管血管束分布，所以排除
小湖北 20:12
大家同意不？
小湖北 20:12
分析到位@赵红安医二附院放射科
卜 20:12
同意！袁老师
小湖北 20:13
那么好，现在就纠结于血行和气道来源
江=^･ω･^= 20:13
胸膜面／小叶中心结节均有，考虑随机分布
昊昊妈 20:13
小叶中心性，气腔壁增厚了
小湖北 20:14
气道来源结节为小叶中央型结节，胸膜下无或者少
小湖北 20:14
结节气道来源，边缘较模糊
卜 20:14
没有明确的腺泡结节
昊昊妈 20:14
细支气管炎？
影像y 20:14
没有薄层，可疑肺泡壁增厚，现在感觉结核、ABPA、肺泡癌鉴别，没有哮喘病史，所以个人感觉结核
影像y 20:14
托一下
小明 20:15
卜 20:15
也许是小结节的坏死，不一定是小支气管壁增厚
小湖北 20:15
血行来源结节随机分布，和次级肺小叶结构无关，一般边界比较清楚
平安是福 20:15
肺泡癌是大量痰液
雷震子1717 20:15
胸膜有累及，叶间裂显示不清，故倾向于随机分布，未见间隔增厚的网格影，血源性可能大
小湖北 20:15
@襄阳铁医李光明 谢谢
小湖北 20:16
那现在的答案越来越多，主要还是在结核，肺腺癌之间
乘风破浪 20:16
两肺弥漫性结节，呈随机性分布，上肺为主，考虑结核可能性大，
雷震子1717 20:16
粟结，转移性肿瘤，少见真菌……
卜 20:16
双肺背景正常
老曹 20:17
肺腺癌和结核的鉴别，个人偏向肺腺癌。
雷震子1717 20:17
个人倾向结核或少见真菌……
江=^･ω･^= 20:17
支持 结核
小湖北 20:18
大家还要注意一下，气道来源病变倾向于中上肺野分布，血行来源病变倾向于中下肺野分布为主
小明 20:18
纵膈窗有吗？
小湖北 20:18
那么大家再来看看这个分布
小湖北 20:18
@襄阳铁医李光明 没放上来
翟晓力（lilyzhai） 20:18
小湖北 20:19
中上肺野分布为主，边界不清，胸膜下有但是少
平安是福 20:19
中上
雷震子1717 20:19
分布是中上野为主……
小湖北 20:19
所以我倾向于气道来源病变，不知道有多少同意的？
卜 20:19
左上肺实变区太密实了，不符合腺癌伏壁生长特点
影像y 20:19
@卜学勇 国防科技大学医院放射科 赞同
良良 20:20
@放射科 袁怀平 [呲牙]同意
江=^･ω･^= 20:20
为什么不能气道与血型一起播散？
小湖北 20:20
@卜学勇 国防科技大学医院放射科 腺癌附壁生长指附什么壁？
江=^･ω･^= 20:20
肺泡壁？
小湖北 20:20
@湖南省中医院江登科 这个可以解释的
小湖北 20:20
@湖南省中医院江登科 对的
卜 20:21
细支气管或肺泡
明心见性 20:21
肺泡壁
小湖北 20:21
那么咱们再来看看结节的密度
小湖北 20:21
结节的中心密度是高还是低呢？
翟晓力（lilyzhai） 20:22
卜 20:22
有的低
源 20:22
没有
小湖北 20:22
是的
卜 20:22
有的均匀
东莞 X-ray 20:22
有高有低
小湖北 20:22
@卜学勇 国防科技大学医院放射科 是的
请叫我“活雷锋” 20:22
高的多
源 20:22
关注学习中
小湖北 20:22
那怎么解释呢？
江=^･ω･^= 20:23
你是说解释什么？
小湖北 20:23
再看看除了结节病变以外左肺上叶还有哪些病变呢？
江=^･ω･^= 20:23
部分融合
卜 20:23
气道来源呗
小湖北 20:23
@湖南省中医院江登科 您说的很对，有可能气道和血播同时存在
昊昊妈 20:24
左肺叶还有腺泡结节
小湖北 20:24
结节的来源不同，分布也不一样
江=^･ω･^= 20:24
病人免疫力怎么样？
小湖北 20:24
左肺上叶病变是实变，同意不？
小湖北 20:24
@湖南省中医院江登科 没有免疫损害
江=^･ω･^= 20:25
这是个随机分布，胸膜面 中心结节都有
卜 20:25
实变区有的
东莞 X-ray 20:25
同意
小湖北 20:25
也没有激素使用病史
昊昊妈 20:25
同意
请叫我“活雷锋” 20:25
同意
小湖北 20:25
那实变内还有什么呢？
卜 20:25
融合了
小湖北 20:25
请叫我“活雷锋” 20:26
支气管征
小湖北 20:26
大家看一下，红色箭头指的结节中心密度较低
卜 20:26
含气支气管
小湖北 20:26
黑色箭头是空气支气管征
昊昊妈 20:26
是的
小湖北 20:27
那有了这些征象大家考虑什么呢？
小湖北 20:27
有没有改答案的？
请叫我“活雷锋” 20:27
空洞？
卜 20:27
看来腺癌呼之欲出
昊昊妈 20:27
细支气管壁或肺泡壁的增厚
小湖北 20:27
[呲牙][呲牙][呲牙]
三十而立 20:28
粘液腺癌
卜 20:28
没注意结节的密度[害羞][害羞][害羞]
小湖北 20:28
@卜学勇 国防科技大学医院放射科 不同来源怎么解释？
小湖北 20:28
腺癌肺内的来源呢？
昊昊妈 20:28
肺泡壁上来源
卜 20:28
细支气管、肺泡
小湖北 20:29
好，现在答案依旧在腺癌和结核纠结着
江=^･ω･^= 20:29
弥漫型 肺泡癌？
雷震子1717 20:29
结核……
小湖北 20:29
我们再来看一下治疗后的片子
昊昊妈 20:29
不支持腺癌
江=^･ω･^= 20:29
不太支持
影像y 20:29
挖坑？@放射科 袁怀平
东莞 X-ray 20:29
结核
翟晓力（lilyzhai） 20:29
治疗后
翟晓力（lilyzhai） 20:29
翟晓力（lilyzhai） 20:30
小湖北 20:30
谢谢翟老师@翟晓力 北京朝阳医院 放射科
卜 20:30
结节没了
老曹 20:30
晕[呲牙][呲牙][呲牙][呲牙][呲牙]
小湖北 20:30
是的，有没有改答案的？
昊昊妈 20:31
抗感染治不佳，那用激素的？
小湖北 20:31
腺癌和结核哪一个治疗后会如此干净呢
江=^･ω･^= 20:31
坑？化疗后？
小湖北 20:31
@湖南省中医院江登科 腺癌化疗后可以如此干净吗？
卜 20:31
当然是结核
小明 20:31
粟粒性霉菌感染。
江=^･ω･^= 20:31
见过一例
昊昊妈 20:31
腺癌和结核都不行
源 20:31
结核
江=^･ω･^= 20:31
化疗后 干干净净
小湖北 20:31
紧紧两个月的时间
请叫我“活雷锋” 20:31
感染
三十而立 20:32
@湖南省中医院江登科 同意
小湖北 20:32
基本消失
影像y 20:32
ABPA一般遗留支扩
小湖北 20:32
改答案的赶紧啦[呲牙][呲牙][呲牙]
影像y 20:32
所以支气管内膜结核
老曹 20:32
吃了易瑞沙[呲牙]
乘风破浪 20:32
怎么治疗的
卜 20:32
ABPA不考虑
东莞 X-ray 20:32
不改了，错到底。结核
平安是福 20:32
我也不改了
小湖北 20:32
@浙江舟山医院曹捍波 您的经验，易瑞莎可以这样吗？机理呢？
江=^･ω･^= 20:33
我还是考虑结核
源 20:33
结核
老曹 20:33
见过几个，吃得看不出[呲牙]
小湖北 20:33
还有改的没？
江=^･ω･^= 20:33
见过一例 腺癌 化疗后干干净净的
洁节 20:33
@浙江舟山医院曹捍波 您的经验，易瑞莎可以这样吗？机理呢？可以的，见过。
影像y 20:34
这个要鉴别诊断一下
小湖北 20:34
@浙江舟山医院曹捍波 易瑞莎如此强大，机理呢？
卜 20:34
血源性与气道并存的结核？
卜 20:34
易瑞莎干嘛的？抗真菌？
小湖北 20:34
@卜学勇 国防科技大学医院放射科 血行和气道并存肯定没问题
乘风破浪 20:34
遇到过易瑞沙后的效果很好
老曹 20:34
靶向治疗药，效果非常好[呲牙]
东莞 X-ray 20:34
@卜学勇 国防科技大学医院放射科 腺癌的进口药，靶向药物
良良 20:35
我也遇见过
影像y 20:35
靶向化疗药@卜学勇 国防科技大学医院放射科
小湖北 20:35
那这种来源的结节见于什么呢？@卜学勇 国防科技大学医院放射科
良良 20:35
效果非常好
小湖北 20:35
@浙江舟山医院曹捍波 腺癌的来源？
老曹 20:35
我考虑的是腺癌
良良 20:35
肺泡
老曹 20:36
四张片子有点少[呲牙]
良良 20:36
来源肺泡
卜 20:36
懵了[害羞][害羞][害羞]
小湖北 20:36
讨论了接近半个多小时了。答案依然在这两个病变中徘徊
昊昊妈 20:36
意思大家要发散
雷震子1717 20:37
结核，左上原发灶
小湖北 20:37
@浙江舟山医院曹捍波 请您给我们讲讲弥漫型腺癌的来源
影像y 20:37
腺癌可疑支气管及支气管周围分布吗？@浙江舟山医院曹捍波
小湖北 20:37
多中心？支气管播散？血行播撒
卜 20:38
腺癌的话，一般是气道生长，淋巴管播散、转移吧，当然血行也可
小湖北 20:38
怎么解释这种混合来源的结节呢？
小湖北 20:38
如果把这个机理搞清楚答案应该不难
洁节 20:39
支持腺癌诊断
老曹 20:39
袁老师，搞对了，下次还得错[呲牙]
小湖北 20:39
现在似乎腺癌的结论要多一些了
小湖北 20:39
故事没有结束
小湖北 20:40
那么我们继续请翟老师发后续的片子
雷震子1717 20:40
个人觉得片子可能不是薄层，放大了就看不清楚了，也只有四张，在讨论下去可能也没有结果，目前就是肺癌或结核或其他感染……答案早点揭晓，等的心急[呲牙][呲牙][呲牙][呲牙]
影像y 20:40
还有别的考虑吗？做支气管镜了吗？
翟晓力（lilyzhai） 20:40
小湖北 20:41
@翟晓力 北京朝阳医院 放射科 谢谢
老曹 20:41
其实是很简单的腺癌，这坑挖的……[呲牙]
雷震子1717 20:41
这…………[惊恐][惊恐][惊恐]
小湖北 20:42
大家接着看后面的
翟晓力（lilyzhai） 20:42
@浙江舟山医院曹捍波 [强]
卜 20:42
又在不断地进展、恶化
小湖北 20:42
在一年半的时间内病变如此大的变化
老曹 20:42
@翟晓力老师 北京朝阳医院 放射科 ，答案出来了？
小湖北 20:43
那么咱们来总结一下这个病例
丁丁 20:43
还真有可能用了易瑞沙
小湖北 20:43
年轻女性，慢性起病，病程长，症状轻
小湖北 20:43
气道来源和血行来源
翟晓力（lilyzhai） 20:43
翟晓力（lilyzhai） 20:43
小湖北 20:44
结节和实变并存
翟晓力（lilyzhai） 20:44
卜 20:44
只能考虑腺癌了
小湖北 20:44
@翟晓力 北京朝阳医院 放射科 谢谢翟老师，就不用我发了
小湖北 20:44
病理结果是腺癌
小湖北 20:44
大多数老师都是对的
老曹 20:44
我来鉴别好吗？[呲牙]
王兆宇 20:45
有粘液吗？
卜 20:45
实变应该是结节融合了
小湖北 20:45
@王兆宇 舟山肺中心 病理 没有
雷震子1717 20:45
那肺里到底是血源性还是淋巴管炎呢？
卜 20:45
请曹老师鉴别
翟晓力（lilyzhai） 20:45
王兆宇 20:46
怪不得痰不多
小湖北 20:46
@李云雷-呼吸-浙-乐清市人民医院 这个问题咱们一会来回答
小湖北 20:46
@王兆宇 舟山肺中心 病理 是的
昊昊妈 20:46
@老曹 佩服五体投地
小湖北 20:46
弥漫性腺癌临床上典型的为大量白色泡沫样痰
小湖北 20:47
但是这种典型症状的太少
小湖北 20:47
下面友情曹老师鉴别和总结
老曹 20:48
其实很简单，化验下可以排除结核。另外结核的病史不对，亚急性和慢性的一般都是弥漫分布的，这个病人在围几乎没有，还是以肺门为中心的，向外面逐渐扩散。
老曹 20:48
如果把所有的片子放一下，我想大家都会考虑腺癌的。
昊昊妈 20:49
@老曹 那为何与平时看到的GGO类型的不太一样
小湖北 20:49
我和翟老师是挖了下坑
昊昊妈 20:49
病理类型不一样吗
卜 20:49
亚急与慢性不是弥漫分布
昊昊妈 20:49
不是附壁生长的吗
老曹 20:49
@赵红安医二附院放射科 ，多发同时的
卜 20:50
有一些树丫征
老曹 20:50
我没有学过什么源性的，只会靠第一感[害羞]
卜 20:50
细支气管走行
小湖北 20:50
因为我觉得患者不一定是什么时候哪个阶段来看病[呲牙]
老曹 20:50
主要是挖坑太厉害[偷笑]
小湖北 20:51
曹老师应该还没讲完吧
影像y 20:51
薄层可能对病变定位有帮助？@@浙江舟山医院曹捍波
老曹 20:51
@航天中心医院影像于海涛 老师，帮助特大！
小湖北 20:51
那么咱们说下其鉴别
卜 20:51
第一幅图，右上叶前段树Y征
老曹 20:52
@放射科 袁怀平 老师，我讲完了[害羞]
小湖北 20:52
两个需要鉴别，一个是尘肺
小湖北 20:52
一个是PLCH
翟晓力（lilyzhai） 20:52
翟晓力（lilyzhai） 20:52
翟晓力（lilyzhai） 20:52
老曹 20:52
尘肺以两上为主，融合成八字
小湖北 20:52
这个里面我写错了
翟晓力（lilyzhai） 20:52
小湖北 20:53
现在已经不用BAC
小湖北 20:53
说明一下
翟晓力（lilyzhai） 20:53
稍等
小湖北 20:53
请翟老师给下PLCH的图片
翟晓力（lilyzhai） 20:54
卜 20:54
这个不用跟P CH鉴别，千差万别
翟晓力（lilyzhai） 20:54
小湖北 20:54
关于这个，这篇文献里有详细说明
翟晓力（lilyzhai） 20:54
小湖北 20:54
大家先看看我给的总结这两个疾病的鉴别
小湖北 20:55
然后再给看图[呲牙]
影像y 20:56
感觉还是要说一下如何与结核鉴别@放射科 袁怀平 @浙江舟山医院曹捍波
影像y 20:56
尤其是第一次
翟晓力（lilyzhai） 20:57
感谢袁医生和曹老师的总结
翟晓力（lilyzhai） 20:57
影像y 20:57
PLCH女性，不吸烟，空洞形态都不像
翟晓力（lilyzhai） 20:57
补充一下
小湖北 20:58
大家先看看这两个图
小湖北 20:58
我先说一下，这个病例注意两点
翟晓力（lilyzhai） 20:58
我把图片连续发一下
翟晓力（lilyzhai） 20:58
大家一起看看
卜 20:58
主要是与结核鉴别，可能关键是血播型结核结节密度比较均匀，不会见过气道分布结节，无树Y征
翟晓力（lilyzhai） 20:58
小湖北 21:00
1弥漫性腺癌来源问题，多中心起源，支气管播撒，血行转移都是可以有的，所以病变为气道来源和血行来源都有，第二就是要注意易瑞莎的治疗后改变以及耐药的问题
小湖北 21:00
好了，第一个病例就到这里
卜 21:00
翟老师一直在幕后默默地忙碌[玫瑰][玫瑰][玫瑰][强][强][强]