治疗肺心病别忽视了这张经方
木防己汤证来源于《金匮要略》痰饮篇条文:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧……木防己汤主之……复与不愈者,宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。”
这条条文有时候不会引起注意,但其实木防己汤是一个经常用到的方。条文里讲的“膈间支饮”,就是痰饮病里面的一种,即“支饮”停留在“膈间”,相当于肺部瘀血性的支气管炎,或者出现肺气肿的一种状态。
日本汉方家矢数道明、龙野一雄等都认为,条文所描述的“膈间支饮”等症状和体征是肺静脉和肝静脉瘀血导致的一种状态,这一证态与现代医学所描述的肺气肿病出现的心机能不全,并由功能代偿向结构代偿转化,以至心机能丧失代偿功能的临床病象是基本一致的。“其人喘满”,说的是咳嗽、咳痰、呼吸困难;“面色黧黑”,指脸颊部有瘀血,处于发绀缺氧的状态;“心下痞坚”,指由瘀血造成的肝瘀血、肝肿大等。
也就是说,这个条文对急慢性心脏功能不足的重要症状,都已经做了简明扼要的概括!这是非常了不起的!古人对于这种病的临床观察竟如此细致。
这个条文没有提及浮肿或腹水,但可以预料,如果病情继续恶化,就会造成肾瘀血,出现各种症状,包括尿量减少、浮肿、腹水等。其实我们临床上用这个方的时候,这些患者基本上都已经有浮肿这一类继发于尿量减少的症状。
从以上可以看出,运用西医知识去分析这一组有序叙述的临床症状是有必要的,这对我们临床熟练掌握木防己汤这一类方子的方证,只有好处而没坏处。
如果我们把“膈间支饮”放到慢性支气管炎的整个病变过程中去研究,是很有意思的,可能还会对它的诊治有更深一层的体悟。这种病程进展一般先是慢性支气管炎,再发展到肺气肿,然后到肺心病,最后出现了严重的右心衰竭。这个发展病程,在这个条文叙述里面,我们都可以看到。日本汉方家在这一方面做了大量的工作,如矢数道明发表的《关于木防己汤与心机能不全问题》一文就值得我们一读再读,这对我们理解这个病和木防己汤证有帮助。
一般认为,如果用木防己汤原方对证治疗无效,就要去掉石膏,加上芒硝、茯苓。我们先讲好原方,那后面这个加减方就比较容易理解了。
木防己汤由防己、石膏、桂枝、人参4味药组成,其所产生的功效非常了不起。很多人认为:这样4味药拼在一起好像有点凌乱。其实木防己汤的4味药的组织结构妙不可言,我们来看看它的形成过程吧。
先是防己甘草基,防己能够利水,这个已经很明确,甘草主要起着牵制作用,让它利水不会太过分。第二个是石膏甘草基,主要针对口渴、烦躁,还能够利尿。第三个是桂枝甘草基,主要治疗心悸、气上冲。
当这三个药基组合在一起的时候,三味甘草合并为一味。但是这个患者有水饮停滞证,甘草应该去掉;又有心下痞硬的人参证,而这个心下痞硬是由长期肝瘀血造成的体能减弱,所以就要用到人参。当然,防己对这种心下痞硬也起作用。这样在这三个药基的组合基础上一加一减——减掉甘草,加上人参,就变成了防己石膏桂枝人参汤,即木防己汤。可见这个方子的形成是很有规律的。
原方用量为:防己三两,生石膏十二枚(一枚要有鸡蛋那么大,尽管古代的鸡蛋可能小一点,但算起来也有200g左右),桂枝二两,人参四两。留意这个比例,临床上使用时,一般要按照这个比例,这样疗效会比较好。此外,要敢于用大剂量的石膏,我一般用到100g,有时候可以用到200g。我几十年来的临床实践表明,只要方证相对应,大量生石膏的使用不会有什么问题的。使用木防己汤之前要明确,木防己汤是起着清扫体内积滞、减轻心脏负担的作用,也因此石膏的用量要如此之大,加减法里面的芒硝,也有清扫体内积滞,减少静脉压力的作用。
下面讲一个我诊治的病例。
郭姓患者,男,70岁,反复咳嗽、气喘、胸闷、心悸多年了。患者一直有老慢支、肺气肿和肺心病,长期服用西药,症状也比较稳定。近2个月来因感冒高热以后,上述症状加重。2011年5月20日,由其儿子搀扶着蹒跚来诊。症见:脸色黯黑,胸闷,心悸,端坐呼吸,小便不利,下肢浮肿,口苦口干,舌暗紫,苔白厚腻,脉弦数。腹诊:整个腹部膨满,按之不虚,心下痞坚如硬板。这些症状和体征是很典型的木防己汤证,同时还有茯苓杏仁甘草汤证,其出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》条文:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”所以就给他开了木防己汤合茯苓杏仁甘草汤去甘草。因为考虑到他已经有水肿,甘草有储水作用,所以去掉甘草。还要注意的是:防己要用汉防己,不能用木防己,这个后面再讲。
方中药物用量为:汉防己15g,桂枝10g,茯苓20g,杏仁10g,党参20g,生石膏120g。为什么生石膏用120g?因为原方里石膏的量就特别大,鸡子大12枚,就是200多克,所以120g其实已经算是少量的了,而且临床实践也表明,不用大剂量就是没效。
患者服用上方7剂后来复诊,告知:咳嗽、胸闷、心悸明显缓解;小便也通利了,下肢浮肿随之消退许多;大便溏软量多。但仍舌紫黯,苔白厚腻;腹部膨满稍有减轻,心下痞坚没有大改变。于是守前方不变,再服用15剂。
三诊得知:所有症状和体征基本上消失了,就剩下心下痞坚。于是改用桂枝茯苓丸合肾气丸,服用3个月。自此,这个病基本上被控制住了,3年以来都没复发。
本文摘自《娄绍昆一方一针解<伤寒>》。