痰湿阻肺证与饮停于肺证鉴别
来源：中国中医药报 作者：张明雪 辽宁中医药大学附属医院
定义：痰湿阻肺证：痰湿之邪停留肺系，阻滞气道，肺失宣降，气逆于上，临床表现为胸闷咳嗽，气喘，咳痰量多质黏色白易咯等症状。
饮停于肺证：水饮停留胸肺，阻塞或壅遏肺气，肺气失于宣降，肺气上迫，临床表现以咳喘不能平卧和水饮内停的征象为特点。
病因
痰湿阻肺证：外感寒湿之邪，侵袭肺系，肺失宣肃，水津不布，湿聚成痰，内停于肺；或过食辛甘肥腻之品，或思虑劳倦损伤脾胃运化功能，脾失健运，水湿不化，聚湿成痰，所谓“无湿不成痰”。痰湿上干肺系，形成痰湿阻肺证。正如《杂病源流犀烛》所论述的：“痰嗽，嗽动便有痰声，痰出即嗽止也。其脉浮滑，必兼胸膈满。痰涎多或寒热交作，面浮如盘。缘湿痰在胃，上干于肺也。”若久咳损伤肺气，导致肺气不利，宣发肃降功能失职，则痰湿亦可内停于肺。
饮停于肺证：若年高阳衰，久病、劳倦导致脾肾阳气不足，不能温运气化水液，则水聚为饮，复感外邪，或为寒湿所中，或为饮食不节，过饮冷水、过食生冷食物，寒伤中阳，脾运无权，脾虚则更不制水，水饮停蓄，上迫于肺，肺失宣降，则气逆于上，又称“支饮喘咳”。因此，《症因脉治》云：“痰饮喘逆之因：饮水过多，脾弱不能四布，水积肠间，成痰成饮，上干肺家，则喘息倚肩，而痰饮成也。”
病机
痰湿阻肺证：临床常分急性发作和慢性发作两类。急性发作缘由外感寒湿邪气，影响肺之宣发肃降，通调水道的功能，气不布津，水液停蓄，聚湿成痰，而内停之痰湿，又作为致病因素，加重了肺失宣降的病理状态。慢性发作多由脾虚所致。脾位于中州，输布转运水湿。且喜燥而恶湿，若脾虚生湿，更易外感寒湿，同气相感，内外合邪，寒湿中阻，运化不及，水湿痰饮停聚，上干于肺。或久咳伤肺，肺不布津，亦生痰湿。慢性发作是以脾肺功能减退为主要特征。若急性发作迁延不愈，消耗脾肺之气，则可发展成气虚饮停。痰湿不化，更易招致外邪的侵袭，而使病情加重。痰湿阻滞肺系，肺的呼吸功能障碍，痰随气逆，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，呼吸升降不利，气道不畅，若痰阻肺系，日久不愈，郁而化火，则痰火阻肺，声门气道不利，病发失音，哮喘；若痰浊痹阻上焦，困抑胸阳，气机不畅，则病发胸痛；若痰饮凌心，心阳不振，气不化水，甚则心阳欲脱。
饮停于肺证：属痰饮证的一个类型。痰饮证，是由于肺脾肾功能失调，体内水液代谢输布障碍，停留在某些部位所表现的证候。若饮邪停留胃肠，称痰饮(狭义痰饮)；饮留胁下，称悬饮；饮泛四肢，称溢饮；饮邪停留于肺，或水饮迫逆，称支饮。饮邪的产生和蓄留，应责之于肺脾肾功能失调。肺居上焦，输布水津，通调水道，下输膀胱；脾位中焦，运化水液，输布精微；肾处下焦，气化水液，分清泌浊。若肺虚，肃降无权，通调失职，则痰浊内生；脾虚转输无权，不化精微，反聚湿为痰；肾阳虚冷，气化失职，水湿泛滥，为痰为饮，其中，脾运不健，尤当重要，脾位中焦，为气机升降之枢纽，脾阳一虚，精微不化，不能输精以养肺，反生痰饮上干于肺，水湿不得运化，下损肾阳，终致肺脾肾功能失调，水饮停留，蓄而为患。正如《不居集》所云：“……虚损之痰，总不离脾肺肾三经之不足也。盖肺主气，肺金受伤，则气滞而为痰；脾主湿，脾土不运，则湿动而为痰；肾主水，肾水不足，则水泛而为痰。故痰之来也，无不在于肺；而痰之化也，无不在于脾；若论痰之本，又无不在于肾。故主此三法，以统痰之要也。”水饮停肺，痰阻气壅，肺失宣降，气逆于上。阳虚饮停，气化无权，水饮泛滥。若饮停于肺证，进一步发展，饮郁化热，水饮与邪热相互郁蒸，饮热夹杂，则烦躁，也可“影响到心脏而心烦，胸中痛。严重的(相当于肺心病)有猝死可能”(《中医脏腑系统内科学·肺与大肠病》)，若饮去而热未清，势必渐耗阴液，加之饮邪易伤阳气，形成气阴两虚证，甚则转为虚劳。若喘咳日久，肺虚及肾，肾不纳气，气失摄纳，肾亏于下，痰饮壅于上，即上盛下虚，甚者出现虚阳外越的证候：喘喝鼻煽，面赤烦躁，汗出如珠，脉浮大无根。“总之，喘因虽多，而其原未有不由虚者。元气衰微，阴阳不接续，最易汗脱而亡，一时难救。古人言：诸般喘症，皆属恶候是也”(《杂病源流犀烛》)。
古人云：“积水成饮，饮凝成痰。”无论是痰湿阻肺之痰湿，还是饮停于肺之水饮，实为一源而多歧，俱为肺、脾、肾功能失调，“津液凝滞，不能输布，留于胸中，水之清悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰”(《临证指南医案》)。痰湿和水饮，虽然同出一源，但各自致病的临床表现却各有特征，临床尤当详辨。
鉴别要点
痰湿阻肺证：胸闷咳嗽气喘，咳痰量多质黏色白易咯，甚则喉间痰鸣，舌淡苔白腻，脉滑，以咳嗽、痰多色白质黏易咯为临床特征。
饮停于肺证：咳喘胸满，甚则倚息不能平卧，咳痰量多色白质稀如水，呈泡沫状，久咳则面目浮肿，或心悸气短，苔白腻，脉弦紧，或有发热、恶寒、头身疼痛等表证。以咳喘不能平卧和水饮内停的征象为临床特征。
鉴别分析
痰湿阻肺证与饮停于肺证，均可具备咳嗽气喘，咳痰量多色白，胸闷，苔白腻的共同症状。
痰湿阻肺证：痰浊水湿，渍于肺系，宣降失职，气道不利，肺气上逆，则咳嗽气喘，“肺主气也，一呼一吸，上升下降，荣卫息数，往来流通，安有所谓喘。惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸，而喘之形状具矣”(《直指》)。痰湿为阴邪，阳虚阴盛，温化无权，故咳痰量多色白质黏易咯；痰湿停留上焦，阻遏胸膈，邪壅肺系，肺居胸中，故胸满；喉间痰鸣，苔白腻，脉滑，为痰湿内盛之征。
饮停于肺证：饮邪犯肺，肺失宣降，气逆于上，阻塞压迫肺系，则咳喘，甚则倚息不得平卧；伏饮每因新感外邪而发病，故伴有卫表不和的症状：发热恶寒，头身疼痛。正如《柳选四家医案·环溪医案》所云：“喘哮气急……久发不已，肺虚必及于肾，胃虚必累于脾，脾为生痰之源，肺为贝宁痰之器，痰恋不化，气机阻滞，一触风寒，喘即举发。治之之法，在上治肺胃，在下治脾肾，发时治上，平时治下，此一定章程。”津液每因感受寒邪而凝聚为饮，故咳痰量多色白质稀如水，呈泡沫状；久咳伤肺，肺失通调，饮邪上泛于面，则面目浮肿；水饮凌心，则心悸气短。苔白腻，脉弦紧，均为寒饮内盛之证。
痰湿阻肺证和饮停于肺证，就其临床症状而言，二者虽然均有咳痰量多的特点，但前者是以痰盛为主，故痰质黏稠，甚则喉间痰鸣；后者是以饮停为主，故痰多稀薄，呈现泡沫状。
二证虽系痰饮湿浊为患，但饮停于肺证的邪壅肺闭，气道受阻的肺系症状较重：喘而胸满，倚息不得平卧，并有饮邪泛滥，在上则头目浮肿，凌心则心悸气短，且兼表证。痰湿阻肺证一般无表证。
痰湿阻肺证和饮停于肺证，就其病机病势而言，痰湿阻肺证的病机为：痰湿内盛，壅遏肺系，肺失宣肃，肺气不利，气逆于上。若急性发作，痰湿壅盛，病位在肺，邪壅肺气，邪气盛为实证；慢性发作，脾肺气虚，水津不化，痰湿内生，痰湿上壅为标，脾肺气虚为本，属本虚标实证。若痰湿阻肺证持续不解，郁而化火，则痰火内阻壅肺，可见失音、哮喘；痰痹胸阳，可见胸痛；痰饮凌心，心阳受损，重者则心阳欲脱。饮停于肺证的病机为：肺脾肾三脏功能失调，水液代谢输布障碍，水饮内停，壅阻肺系，肺失宣降，气道不畅。病位在肺脾肾，脾肾阳虚为本，水逆饮停，壅阻肺系为标，属因虚致实，为本虚标实证。若饮郁化热，饮热夹杂，可见烦躁；热伤阴液，可见气阴两虚证，甚者转为虚劳。若喘咳日久，肾失摄纳，则形成上盛下虚证，甚者喘脱亡阳。
痰湿阻肺证和饮停于肺证，就其病史病因而言，前者急性发作，多有新受外感而发病的病史，慢性发作，多有久咳伤肺，或饮食劳倦而伤脾的病因；饮停于肺证，平素多有水饮内伏，每易感寒而诱发，常有反复发作的病史，多在秋冬发病，春夏缓解，属慢性疾患，病程较长。
痰湿阻肺证，治疗宜祛痰除湿，健脾止咳，方用二陈汤(《和剂局方》)，“……治痰治饮，不外理脾理气两法。盖脾胃健运自无痰，故曰治痰先理脾胃；气道顺，津液流通亦无痰，故曰治痰必理气”(《杂病源流犀烛》)。饮停于肺证，治疗宜温肺化饮，平喘止咳，方用小青龙汤(《伤寒论》)，《金匮要略》认为“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，《世医得效方》认为“小青龙汤：治表有寒邪，喘，水饮咳嗽急，不得睡卧”。