血管通路手术实战案例34：超声引导下PTA治疗肱动脉-贵要静脉AVG附壁血栓及贵要静脉血栓一例
患者，老年女性，无颈部置管史，3月前行右上肢肱动脉-贵要静脉即穿型人工血管移植内瘘术，术后正常穿刺使用。3周前，无明显诱因出现人工血管闭塞，当地医院予以尿激酶溶栓；维持通畅1周后再次闭塞，再次予以尿激酶溶栓治疗。人工血管再次通畅，但患者出现右上肢肢体肿张；当地医院复查超声显示人工血管内有残余血栓，上臂贵要静脉内血栓形成，长度约8CM。
查体：右上肢人工血管未触及明显震颤，搏动可触及；手部肢体肿胀明显。听诊未闻及明显血管杂音。
超声：上臂贵要静脉处无明显血流信号，内有血栓形成；肱静脉直径不等径；人工血管静脉穿刺处有血栓形成。人工血管静脉穿刺段血管内有附壁血栓，人工血管与动静脉吻合口处无狭窄，人工血管静脉端吻合口远心端静脉扩张。
完善相关检查后，拟行超声引导下PTA术。
手术步骤：
1、常规消毒铺巾，局麻起效后，经人工血管静脉段远心端穿刺，置入6F血管鞘。
2、沿血管鞘置入0.035导丝，通过闭塞血栓至贵要静脉汇入腋静脉狭窄处，导丝通过困难。置入7mm高压球囊导管，经导丝置入狭窄处；沿球囊导管注入10万单位尿激酶后，再次置入0.035导丝，导丝顺利通过狭窄处。
3、将导丝调整至内径理想的腋静脉中。
4、依次扩张狭窄远心端血栓。
5、超声复查原有血栓病变处血流信号满意。
6、予以扩张贵要静脉入腋静脉处狭窄病变。
7、最后同法处理人工血管内血栓病变。
8、术毕，超声检查球囊扩张处血管周围无血肿，血管鞘下无血栓形成；超声监测人工血管血流量为980ml/min。
9、术后48小时，患者肢体肿胀消失；再次复查原有贵要静脉及人工血管血流量，血流量为1600ml/min。效果理想。
10、本例患者手术要点：
（1）导丝通过闭塞病变时困难，予以局部溶栓后顺利通过。
（2）此患者腋静脉为双支，术中需要将导丝调整至较粗的那支腋静脉内，以维持更好的通畅率。
（3）需要先球囊碎栓及尿激酶溶栓相结合，予以减容；最后才开通最关键的狭窄病变。