宋柏杉：肺气不降则喘
俗话说：外不治癣，内不治喘。如果说咳嗽是“名医杀手”，那喘证就相当于杀手中的战斗机了。多少医生面对哮喘眉头紧皱，唏嘘不已啊。
虽然哮喘不好治，但是治喘的方法宋柏杉老师讲的非常清晰——肺气不降则喘。
无疑，喘与“气”关系密切，而与“气”最为密切的脏腑是什么呢？肺主气，胃行气，大肠降气，肾纳气。
既然如此，从人体生理和经典中寻找答案，喘证可以从哪几个方面入手，又能分成几种证型治疗呢？宋老师在喘证课程中将一一作出解答。
而在临床中，掌握方法仅仅是第一步，现代人杂病多，单科病少，如何从纷繁复杂的症状之中抓住“主证”，提纲挈领，一击中的呢？这是本次临床实战课我们最想传达的东西。
宋老师是十分擅长一针见血抓主证的，在下面的视频里，老师讲了过敏性鼻炎引起的哮喘，如何通过鼻的状态辨别他们的不同呢？
此外，老师还讲授了肾不纳气型的喘证，这个主证又是什么，为什么在众多治肾的方剂中又偏偏选择了它？让我们一起来学习下。
【精彩观点】
“凡咳嗽、大量吐痰，无其他症状，化痰药、化痰方尽用而不见效者，宜济生肾气丸。
过敏性鼻炎诱发的哮喘，若鼻涕清，水样状，可用小青龙加石膏汤合小柴胡汤；若流黄浊涕，可用葛根芩连汤加味；若鼻孔干燥，可用葛根汤。”
【病案选编】
病案四
王某，男，5岁
过敏性鼻炎诱发哮喘，反复发作，反复输液及雾化治疗，缓解后继续复发，转来寻求中医治疗。刻下症：喘促，张口抬肩，胸闷，鼻流清涕。食欲差。大便调，小便清。舌脉：舌淡苔白，脉紧。
【诊断】：喘证（外寒内饮，少阳气化不利）
【方剂】：小青龙汤合小柴胡汤
【处方】：麻黄4g，芍药4g，细辛2g，炙甘草4g，干姜4g，桂枝4g，五味子4g，半夏4g，柴胡6g，党参6g，黄芩4g，生姜6g，大枣6g，生石膏15g，7剂，水煎服，日三次。
二诊：喘促吃一次即减轻，七付吃完未再发作。原方继续服用一周。
三诊：喘促未作，以香砂六君子汤加味善后。
【处方】：人参6g，白术6g，茯苓9g，炙甘草6g，木香6g，砂仁6g，陈皮6g，半夏6g，紫苑9g，款冬花9g，15剂，水煎服，日两次。
随访二年未再发作，期间感冒咳嗽，用中药治愈。
病案五
刘某，男，13岁
喘促黄涕，鼻内结痂，西医诊断哮喘，鼻窦炎。多方中西治疗无效，转来我门诊。饮食二便无异常，舌乳头红苔白，脉略数。
【诊断】：喘证（阳明经郁热）
【方剂】：葛根芩连汤加味
【处方】：葛根30g ，黄芩10g，黄连6g，白芍10g，杏仁10g，炙甘草6g，20剂，水煎服，日两次
二诊：喘促减轻，黄涕减少，舌淡红苔白，脉和缓。原方继续服用20天。
三诊：喘促未作，予以葛根芩连汤合小柴胡汤善后。
【处方】：葛根30g，黄芩10g，黄连6g，白芍10g，杏仁10g，柴胡12g，半夏10g，党参10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，20剂，水煎服，日两次。
中医经方 ▎运用经方治疗哮喘
哮喘是发作性的痰鸣气喘，以发作时喉中哮鸣有声、呼吸困难为特征的病证。哮必兼喘，痰饮内伏是哮喘之宿根，常在外感或饮食不当后引发或加重。哮喘有发作期和缓解期之分。方证提要：咳嗽迁延、痰白或黏或夹泡沫、咽部不适，胸闷胁满、纳呆腹胀，口苦苔腻。推荐处方：柴胡15～20 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，党参10 g，生甘草5 g，茯苓10 g，厚朴15 g，紫苏叶10 g，生姜10 g，红枣20 g。注意事项：本方证在临床出现的概率比较高，尤其在小儿、体格体力中等或稍弱者，抗生素治疗无效的久咳、外感后咳嗽迁延不愈或咳嗽变异性哮喘中容易出现。常用加减：痰清稀如水者生姜换成干姜10 g，再加北五味子10 g；在病程发展中，有渴饮多汗或心烦或舌质渐红或痰质变黏时，可加生石膏10～30 g。有咽痒、兼见五官过敏或皮肤瘙痒性症状者加荆芥5～15 g。方证提要：咳喘而伴有胸闷脘胀、嗳气或反酸、口干腻苦、大便干结、脸色暗红、口唇紫暗、舌暗苔厚，心下及胸胁部按压不适、脉弦有力。推荐处方：柴胡15～30 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，炒枳壳15～25 g，生白芍或赤芍15 g，制大黄或生大黄10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，桃仁10 g，生姜15 g，红枣20 g。注意事项：本方证多见于支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺部感染等疾病。常用加减：腹胀、嗳气，加厚朴、紫苏梗即合用半夏厚朴汤；胸痛、便秘，加全瓜蒌30 g。大柴胡汤体质以青壮年和中老年女性较多，常兼见有以下特点。形体证：形体壮实、肤色偏暗、肌肉坚紧，脸大而方、嘴阔唇厚、唇色暗红，颈项粗短、肩膀宽厚、胸围膨大、肋弓角宽。上腹证：腹上部充实、腹肌紧张。胃脘区易胀饱不适、按之尤甚，剑突下按压有抵抗和不适感，或压痛。心性证：多为A型性格、脾气急躁而易怒、情绪易紧张焦虑。病谱证：大柴胡汤体质易患的疾病为消化系统的腺体、腺管感染性疾病(肝胆胰)，其他内、外分泌腺体疾病(甲状腺、垂体、乳腺、卵巢、皮脂腺)，代谢性疾病，平滑肌痉挛性病证。桂枝茯苓丸经典证仲景原文有“气上冲、少腹急结、肌肤甲错”。脸证(“气上冲”)：面色红、脸潮红、脸色暗红；面部或鼻翼皮肤毛细血管扩张、面部皮肤粗糙、痤疮。腹证(“少腹急结”)：包括下腹部位的各种自觉不适感(如隐痛、刺痛、胀痛、小腹冰冷感或拘紧感、痛经等)以及医生腹诊获得的诸如小腹部位腹肌抵抗、压痛肿块、硬结等。(小)腿证(“肌肤甲错”)：包括下肢肤色干燥、脱屑、瘙痒、静脉曲张或小血管扩张浮露，或脚跟开裂，或小腿易抽筋，或膝下怕冷等。方证提要：咳喘气促、胸满喘胀、面目水肿或周身肿胀。推荐处方：葶苈子(包煎)10～30 g，大枣20～30 g。注意事项：本方单用，病情减轻明显即要据情转方。本方宜饭后服用。方证提要：乏力纳佳、气短，腰痛膝软、小便不利或尿多、夜尿频多，消渴，少腹不仁或拘急。推荐处方：生地黄24～30 g，山药12～15 g，山萸肉12～15 g，泽泻9～12 g，丹皮9～12 g，茯苓9～12 g，肉桂3～6 g，制附片3～6 g。或购买成药。注意事项：本方常用于以慢性咳喘为表现疾病的缓解期，为固本之剂，需要较长期地服用，通常采用丸剂，一般服用0.5～1年。本方适用于食欲旺盛者，腹胀、食欲不振者不宜。形体壮实，脸色暗红而有油光，脉滑数者慎用，误用本方可有皮疹、恶心、腹痛等不良反应。常用加减：腰痛、下肢水肿或有腹水者，加怀牛膝15～30 g，车前子10 g即牛车肾气丸。哮喘为顽症，临床表现纷繁错杂，绝不是本文一些方证所能包含的，以上方证只是一个粗线条式的哮喘基层诊疗常用经方概要，诊疗时可以按照方证解说进行全面融汇贯通、辨证选方。从大的方面把握，哮喘的诊疗分发作期和缓解期，发作期应该注意虚实寒热，缓解期注意体质亏虚及其演变主次。哮喘发作期诊疗经方医学体系有较大的优势，而在缓解期的善后调理中，医经医学的时方与经方医学的经方2种中医体系常表现为互为补充的关系。肺气虚、肺阴虚应用的方剂有生脉饮、补肺汤、百合固金汤、参蛤散，经方常用的有竹叶石膏汤、麦门冬汤、薯蓣丸。脾气虚、脾阴虚应用玉屏风散、六君子汤、补中益气汤、小建中汤、沙参麦门冬汤。肾阴虚、肾阳虚应用的方剂有经方金匮肾气丸的加减化裁，例如六味地黄丸、七味都气丸、麦味地黄丸、牛车肾气丸。肺肾两虚应用的方剂有金水六君煎、都气丸。中成药有黑锡丹、参茸黑锡丹。临诊应详细询问病史，了解起病诱因、加重因素、伴发症状以及基础疾病，防治均需重视外感受凉及内伤情志、劳累、饮食等因素。哮喘患者多为过敏体质，除了了解过敏史外，处方应尽量减少虫类药的应用。发作期结合病情可以采用吸氧、雾化等辅助治疗，对虚寒体质者可采用“三伏灸”治疗。注重对患者及其家属的健康教育：注意保暖勿受风寒，空气环境宜干净清新，把握锻炼与劳动的量，节欲少房劳，饮食勿过饱、忌食肥甘厚味及腥发物等。桃姜三明治(核桃肉2片、生姜1片，将生姜放置在2片核桃肉中间成三明治状，每天早晨嚼服)与五仁膏(核桃仁250 g，黑芝麻100 g，白果仁100 g，桃仁100 g，甜杏仁100 g，混匀打粉，加水浓煎，加蜂蜜适量，煮开后文火浓缩收膏，早晚服用2匙)。前者适合哮喘易感冒者，后者适合哮喘兼便秘者，均宜长期服用。
江苏省江阴市峭岐医院中医科 李小荣
中医经方 ▎中医治疗慢性支气管炎
慢性支气管炎(以下简称慢支)，是指由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床表现以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为主要特征，每年累积或持续≥3个月，并至少连续＞2年，排除其他引起慢性咳嗽的病因。本病属中医学“咳嗽”“痰饮”“喘证”等范畴。中医学认为，本病的发生多因身体虚弱或久病体虚，痰浊内阻，复感外邪所致。本病病情多为虚实夹杂，本虚标实。虚实夹杂也意味着其虚实之间可以互为因果，致使病情逐年加剧，发作频繁，造成恶性循环。其病位在肺，与脾、肾、心等密切相关。古代医家认为慢支发病具有轻重缓急的特点，对其诊治主要以辨治咳喘的外感内伤和新久虚实为要点。随着现代医学对慢支本质的认识不断加深，中医对慢支的辨证论治研究逐步形成了分期分型的辨治思路，即在西医学对慢支的分期(急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期)基础上进行辨治，其实质与传统中医辨外感内伤，新久虚实，兼顾邪正是一致的。急性发作期是指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。中医学认为在急性发作期，大多由于外邪犯肺、肺失清肃而引起发病，该期的咳嗽多由外感引起，以实证居多，治疗以祛邪为主。症见咳嗽声重，气急，咳痰稀薄，色白。外加风寒表证如咽痒，恶寒无汗，头痛，肢体酸楚，鼻塞，流清涕，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉浮或浮紧。若患者以咳嗽、咳稀痰、咽喉干痒为主，表寒症状不明显，以杏苏散为主方。若恶寒、头痛等表寒症状偏盛，以三拗汤为主方，加荆芥、防风、苏叶以疏风解表。若咽痒明显，咳嗽较重，加金沸草散以及僵蚕、蝉衣以祛风止痒，解痉止咳。寒痰较重，痰黏白如沫，畏寒背冷，可加白附子、白芥子温肺化饮。若咳逆气急，痰多胸闷，食少难消，加三子养亲汤以化痰降气消食。若兼夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加二陈汤以燥湿化痰。若风寒尚未解除，又入内化热者，尤其是发病后接受抗生素或输液治疗无效者，此属外寒内热，可将杏苏散去茯苓，加黄芩、桑白皮、麦门冬组成杏苏饮(《医宗金鉴》)以解表清里。若经服解表宣肺药后咳嗽仍不止者，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺，或用止嗽散治之。若患者素有寒饮伏肺，又复感风寒，咳嗽上气，痰液清稀，色白量多，呈泡沫样，方用小青龙汤加减以解表散寒，温肺化饮。症见咳嗽频剧，咳痰不爽，痰黏稠或黄稠，外加风热表现如咽痛喉燥，鼻流黄涕，口渴，身热汗出，头痛身楚，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。若为风热重证，痰涕俱浓稠，甚则痰绿稠，伴有气喘，加用麻杏石甘汤以清热止咳、平喘。发热明显者(体温＞38.5℃)，身热较著，口渴喜饮，加生石膏、知母、黄芩。若痰热伤津，咽燥口干，舌红少津，加南北沙参、天花粉、芦根以清热生津。若热伤肺络，咯血伴有轻度胸痛，可用清络饮治之。夏令兼有暑湿者，加六一散或鸡苏散清解暑。此型在夏秋之交多见。症见干咳喉痒，连声作呛，无痰或痰少而黏，不易咳出，鼻干咽燥，或痰中带血丝，甚则胸痛。初起或伴鼻塞，头痛，微恶风寒，发热或不发热等表证。舌红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。若燥证与风寒并见，出现干咳、少痰或无痰，鼻干咽燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，苔薄白而干等症，方用杏苏散。若燥热伤津较甚，干咳，舌干红少苔，可用沙参麦冬汤。若患者年老素体阴虚，复感燥邪，见干咳，烦热口渴，大便偏干，可用清燥救肺汤治之。若肺络受损，痰中带血，可加白茅根、侧柏炭、蒲黄炭。若白天不咳或咳嗽比较轻微，夜间加重，顽固不愈者，可用千金苇茎汤。外邪入里，卫表已无外邪，仅有痰热壅阻肺气，表现为咳喘气促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，痰稠不爽，或有热腥味，或痰中带血，胸胁胀满，咳时引痛，面赤咽干，或有身热，口干喜饮，尿黄便秘，舌红苔黄腻，脉象滑数。选方：可用清金化痰汤以清热化痰肃肺，亦可配合使用鲜竹沥水。风寒表证未解，转而入里，痰热壅肺，抑或患者素有痰热，突感风寒，发为风寒束表，内有痰热，此为寒包火证，特征为身痛无汗，用麻杏石甘汤，麻黄剂量可加大。若肺热重，痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、冬瓜子、薏苡仁等清热化痰。若肺热伤津，口干，舌红少津，可用泻白散加北沙参、天冬、天花粉等养阴生津之品。若咳嗽痰中带血，或鼻出血，要考虑肺热炽盛，伤及营血，可用犀角地黄汤或羚羊清肺丸。症见咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多色白而黏腻或稠厚成块，受寒后咳痰增多，痰出咳平，每于晨起或受寒后咳重痰多，进甘甜、油腻食物加重，胸脘作闷，口黏不渴，食少纳呆，乏力体倦，大便偏溏，舌苔白腻，或边有齿痕，脉象濡滑。选方：二陈汤合三子养亲汤加减以燥湿化痰，降气止咳。其中二陈汤为燥湿化痰的基础方。而三子养亲汤有降气消积的作用。痰湿重者，重用半夏、陈皮，亦可加车前子。脾为生痰之源，鉴于痰湿蕴肺证多与脾虚相关，在此可配合四君子汤或六君子汤以加强健脾益气之功。若纳少，食物消化减弱，可加炒谷麦芽、山楂、神曲之品。慢性迁延期是指有不同程度的“咳”“痰”“喘”等症状迁延＞1个月者。中医学认为，此期在肺气受损的基础上，可进一步损及脾、肾，甚至影响心脏功能。进入此期，患者正气开始亏损，病理变化多因虚致实，属本虚标实，虚实夹杂。由此导致的虚实夹杂，其治则当补虚和祛邪相结合。症见咳嗽气短，气怯声低，咳嗽反复发作，喉中或有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗怕风，神疲倦怠，易于感冒，纳差，胸脘痞闷，大便溏薄，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖边有齿痕，脉细弱。选方：治宜益气补中，理气燥湿化痰。方选六君子汤合补肺汤加减。胃脘痞闷，食欲不振者，可加砂仁、白蔻仁等醒脾和胃。咳喘痰多，短气，动则尤甚，胸膈满闷，或腰膝酸软，或肢体水肿，舌苔白薄或白腻，脉弦滑。选方：上实指痰涎上壅于肺而失于肃降，下虚指肾阳不足于下而失于纳气。治宜温肾纳气，祛痰降逆。方用苏子降气汤加减。临床缓解期是指经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，持续＞2个月者。中医学认为，此期多见肺、脾、肾虚损，或夹杂痰瘀作祟，治疗上以扶正固本为主，辅以祛邪。症见咳嗽气短，声低乏力，多为连声咳，每遇风寒则咳嗽气喘发作或加重，咳黏液痰，量常较多。神疲倦怠，伴目眩心悸，食欲不振，饭后腹胀，面容虚肿，大便溏薄。舌质淡或胖，边有齿痕，苔白或白厚腻，脉濡或滑。选方：治宜补肺健脾，益气固表。方用苓桂术甘汤合甘草干姜汤加减。苓桂术甘汤以脾阳虚为主，甘草干姜汤以肺阳虚为主，当然也可合玉屏风散。兼神疲乏力、便溏者，可加党参、黄芪等增强补脾益气之功。偏阳虚者，咳喘气促，呼多吸少，动则尤甚，痰稀色白，畏寒肢冷，腰膝酸冷，苔白滑，脉细无力。偏阴虚者，干咳无痰或少痰，不易咳出，口干咽燥，午后颧红，潮热盗汗，五心烦热，腰酸耳鸣，咽干口燥，舌红少津或苔光剥，脉细数。选方：治宜补肾纳气平喘。偏阳虚者，方选金匮肾气丸合参蛤散加减。偏阴虚者，方选七味都气丸合生脉散加减。若干咳，口干咽燥，神疲消瘦，肺阴亏耗明显，可用沙参麦冬汤。
