不明发烧持续不退，小心化脓性肝脓肿

化脓性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是最常见的内脏脓肿之一，近几年发病率呈上升趋势。该病起病急，病情严重且进展迅速，临床可并发脓毒症，甚至死亡。但是，由于患者临床症状不典型，大多首发症状为发热、乏力，体格检查腹部压痛及肝区叩痛不明显，所以很容易被患者误认为是感冒、肺炎等其他常见的感染性疾病，不能给予足够重视。同时，由于属于深部感染，具有一定隐匿性，因此不容易早期识别，从而耽搁治疗。

什么是肝脓肿？

肝脓肿是由微生物侵入肝，并在其中繁殖，从而导致肝脏占位性、化脓性病变。肝脓肿可以继发于多种病原体，在多种临床环境中出现。细菌或混合细菌/真菌感染是肝脓肿中目前最常见的感染因素。其中，PLA是最常见的肝脓肿类型。

在过往的临床医治中，急诊科收治的肝脓肿患者有70% 以上进展为脓毒症，因此及早发现并采取适当的治疗策略对患者预后至关重要。

哪些人群容易患肝脓肿？

有着糖尿病、高血压等基础疾病，或者肝胆系统存在问题的人群最为高发。其中，糖尿病为 PLA的独立危险因素，研究显示，血糖控制不佳与肝脓肿的发生发展有关，而且发生肝脓肿后更容易进展为脓毒症。脓毒症容易引起其他脏器功能，包括多脏器功能衰竭，最后危及到生命。

这里需要特别提醒的是，糖尿病不像高血压、心血管等疾病会出现明显的胸闷胸痛等症状，更多的表现为口渴、不耐饥饿等，因此很多患者并不重视血糖的控制，从而导致抵抗力、免疫力低下，引发一系列感染问题。

对于既往有高血压病、糖尿病等病史的 PLA 患者，一旦出现寒战、乏力、白细胞、中性粒细胞百分比及 PCT 明显升高时，应密切关注患者生命体征变化，及时干预疾病进展为脓毒症。

肝脓肿如何进行临床诊疗？

由于感染处于人体深部，有些患者早期可能只是出现发热或者乏力的症状，很难找到感染病灶。即使使用顶级的广谱抗生素，体温也不一定会下降。因此，在临床发现不明原因发热时，即使没有阳性体征也要考虑到肝脓肿的可能，通过进一步超声或影像学检查明确诊断。

大部分肝脓肿仅靠超声即可做出诊断，但CT具有更高的特异度，高达95%，能发现直径0.5 cm 的肝脓肿。对于脓肿直径在5 cm以下的患者，建议进行细针抽吸引流，而对于脓肿直径大于5 cm的患者首选行超声引导下经皮肝穿刺引流。

同时，通过细菌培养来寻找及确定病原体。在使用经验性抗生素之前，优选用细针吸取或脓肿引流中获得脓液或血液样品用于细菌培养。脓肿引流物培养和血培养两者在病原学上 互有补充，可有效指导抗生素的合理使用。我们的研究显示，肺炎克雷伯杆菌依然是目前 PLA 的首位病原体，其次为大肠埃希菌。

近几年，耐碳青霉烯类细菌感染的发病率在不断上升，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌的出现可导致最终治疗失败。因此，在PLA治疗期间应根据药敏试验选择敏感抗生素治疗，以防止抗生素耐药性的进一步发展。

总之，PLA在急诊并不少见，且可导致脓毒症的发生，需要住院观察和及时治疗。同时，肝脓肿不是恶性肿瘤，不要过分担忧。诊断治疗并不困难，重要的是及时发现和规范治疗。糖尿病是PLA进展为脓毒症的独立危险因素，患者平时需注意慢病的检查和血糖控制。

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