硝酸酯类药物不会用？6张表格帮你搞定！
作者：格地章
来源：医学界心血管频道
硝酸酯类药物是目前使用较为广泛的抗心肌缺血药物，具有起效快、疗效确切、经济方便、治疗范围广的优点，目前临床常用硝酸酯类药物有短效的硝酸甘油和长效的硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯等。
那么，硝酸酯类药物有哪些适应症，又有何注意事项呢？一起来往下看！
硝酸酯类在心血管疾病的临床应用
常规剂量硝酸酯类药物可扩张静脉、减少回心血量、降低心脏前负荷和室壁张力；另外可直接扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛。
因此，临床上常用于心绞痛和心衰的治疗。较大剂量的硝酸酯类能舒张外周阻力血管和心肌阻力血管，从而降低血压，因此也可用于高血压急症的治疗。接下来，我们一一说！
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心衰
收缩压是评估患者是否适宜应用血管扩张剂的重要指标，对于收缩压＞90 mmHg的患者可使用硝酸酯类药物以缓解症状，尤其 适用于伴有高血压的急性心衰患者；对于收缩压＜90 mmHg或症状性低血压的患者，尤其是合并肾功能不全者禁用。
射血分数保留的心衰（HFpEF）患者对容量更加敏感，因此使用血管扩张剂应谨慎。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。
硝酸酯类药物适用于急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣返流的患者。推荐静脉滴注硝酸酯类，紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸甘油可每10～15 min喷雾1次（400 μg），或舌下含服0.3～0.6 mg/次。
表2 急性心衰常用硝酸酯类药物及其剂量
控制心衰时，一般在病情稳定后24～48 h逐渐停用硝酸酯类药物。在减量或停止静脉用药后病情反复，常需重新静脉用药，同时调整口服用药，直至病情稳定。
对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。急性心衰患者口服硝酸酯类药物治疗管理见表3：
表3 急性心衰患者口服硝酸酯类药物治疗管理
注：eGFR：估算的肾小球滤过率
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冠心病
硝酸酯类药物是优选抗心肌缺血的血管扩张剂。《硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识 （2010年）》推荐，只要存在明确的缺血依据，均应使用硝酸酯类药物等进行抗缺血治疗。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯药物常用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量，因此长效硝酸酯类药物通常不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。
▍ ST段抬高型心梗
急性心梗（AMI）早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48 h。对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心衰或需处理的高血压患者更为适宜。初始静脉滴注时应由低剂量开始，静脉用药后可使用口服制剂继续治疗。
表4 ST段抬高型心梗的硝酸酯类药物的给药方案
▍不稳定型心绞痛及非ST段抬高型急性冠脉综合征
硝酸酯类药物仅作为控制症状使用。在缓解心绞痛症状以及ST段恢复的治疗选择中，静脉方式给予硝酸酯类药物比舌下含服硝酸酯类药物更为有效。
▍慢性冠脉综合征
《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识（2010年）》及《硝酸酯类药物静脉应用建议（2014年）》等指南推荐短效硝酸酯类药物与β受体阻滞剂联合进行抗缺血治疗。
硝酸酯类药物降低后负荷后，会反射性地增加交感神经紧张度，引起心动过速，β受体阻滞剂可予以抵消；β受体阻滞剂会显著减慢心率后，可能增加左心室容量、舒张末期压力和室壁张力，从而增加心肌氧耗，应用短效硝酸酯类药物可克服。
因此，二者联用较单独用药更优。常用硝酸酯类药物情况见表5：
表5 常用硝酸酯类给药剂量
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高血压危象和围手术期高血压
硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，以5～10 μg/min速度静脉滴注起始，逐渐递增剂量，可用至100～200 μg/min，期间应严密监测血压。主要用于治疗合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症。
静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
降压速度：
初始阶段（1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后2～6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右。
硝酸酯类静脉给药用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转为口服药物进一步控制血压。
耐药性及防范措施
硝酸酯类药物耐药现象呈剂量和时间依赖性。任何剂型的硝酸酯类药物使用不规范、不合理均可导致硝酸酯类药物耐药，如连续24 h使用硝酸甘油静脉滴注或不撤除透皮贴剂、未规范口服硝酸酯类药物等。
一旦发生不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响。对此我们可采取以下防范措施：
长期使用时应采用“偏心给药”方法（可参考表6），保证提供每天8～12 h的无硝酸酯或低硝酸浓度期。同一日不采用长、短效硝酸酯类药物混合使用的方法给药（临时舌下含服硝酸甘油终止缺血急性发作除外）。
无硝酸酯类药物覆盖的时间段可加用β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等预防心绞痛和血管反跳效应，心绞痛一旦发作，临时舌下含服硝酸甘油等予以终止。
表6 避免硝酸酯类药物耐药的偏心给药方法
不良反应（ADR）及注意事项
不良反应中以头痛最为常见，多为血管搏动性头痛，常在用药初始发生，常呈剂量依赖性，且随用药时间延长而减轻并逐渐消失，一般无需停药。阿司匹林可使之有效缓解。头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失。
其他可见面部潮红、心率加快、低血压、皮疹，舌下含服硝酸甘油可引起口臭。长期服用或静脉注射较大剂量药物后，可能会发生高铁血红蛋白血症，尤其是伴有肾功能不全时，临床表现为口唇发绀。
为尽量减少硝酸酯类药物的ADR，我们应至少做到：
第1次舌下含服硝酸甘油时，应注意可 能发生体位性低血压。
使用西地那非者24h内不可应用硝酸酯类药物， 以免引起低血压等。
严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，因硝酸酯类药物可降低心脏前负荷、减少左心室容量，进一步加重左室流出道梗阻，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量， 有发生晕厥的风险。
参考文献：
[1]硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识（2010年）
[2]李国妍.硝酸酯类药物治疗心血管疾病的药学应用价值分析.智慧健康.2019 ,5(9):44-45.
[3]心力衰竭合理用药指南（第2版）（2019年）.
[4]高血压合理用药指南(第2版)（2017年）.
[5]高血压基层诊疗指南(2019年).
[6]冠心病合理用药指南(第2版).(2018年).
[7]薛松维.硝酸酯类药物的那些事(上、中、下).心血管临床热点漫谈,2017,24(11).
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