文献分享——腹部X线综述（上）
X线片解读
当我们面对X线片时，解读并识别腹部结构是否困难？对于所评估的动物来说是否正常？哪些投照因素会对X线片质量产生不利影响？
浆膜细节
在评估腹部浆膜细节时，需要考虑对于所评估的动物来说什么是正常的。识别腹腔内器官的能力是主观的，而我们准确判断是否存在浆膜细节相关的细微异常的能力随着经验和图像质量的改善而提高。
良好的浆膜细节需要腹腔内存在白色脂肪为软组织结构提供对比。幼龄犬猫腹部棕色脂肪比例较高（相反，成年动物体内白色脂肪为主），有助于幼龄动物维持体温。棕色脂肪与白色脂肪的结构不同，其中的脂滴较小，线粒体比例高，血液供应多，这些差异导致幼龄动物的浆膜细节下降（图1）。消瘦的成年动物腹腔白色脂肪也很少，同样会导致浆膜细节下降。
我们对器官的辨识也会受动物体位的影响，可能会改变我们对腹部浆膜细节的认知。列举一个最简单的例子，比较同一动物的腹背位和背腹位。腹背位上腹腔器官更加“展开”，从而使腹部厚度减小，因此腹腔器官重叠较少，产生的散射线也较少（图2）。
图1 一只健康2月龄幼犬的右侧位X线片。与成年动物相比，由于腹腔内白色脂肪的数量减少，浆膜细节下降。
图3 患有扩张型心肌病伴右心衰动物的右侧位X线片——注意图像左边增大的左心房。可见腹腔密度广泛性增加，伴有浆膜细节消失，提示腹水。
图4 患有腹水的猫的腹部正侧位X线片。（a）右侧位（b）腹背位，注意其腹腔浆膜细节下降，含有气体的脏器似“漂浮”在液体中。
数字噪声
投照技术因素也会影响图像质量，导致腹部器官，尤其是对比度低的组织的辨别变得困难。在屏片系统中，曝光不足会导致脂肪和软组织的不透明度增加，降低二者之间的对比度。而在数字影像中，曝光不足会使数字噪声增加，也会影响对比度。
散射线
评估器官大小
器官大小的改变通常不是评估疾病的特异性指标，也并不代表是严重的疾病过程。
器官大小正常也不代表其功能正常。
肝脏
在评估健康动物肝脏大小时，普遍认为正常肝脏后腹侧缘略超出肋弓，且胃轴应平行于肋骨（图5）。肝脏超出肋弓的范围随膈肌的位置以及呼吸阶段而变化。建议在呼气末拍摄腹部X线片，此时膈肌最靠前。如在充分吸气时拍摄腹部X线片，膈肌后移，使肝脏超出肋弓（比正常情况下超出肋弓更多）。
图5 肝脏大小正常的动物的前腹部右侧位X线片，胃轴（黑线）与肋骨平行。
多数情况下，我们应尽量在最大呼气末且呼吸暂停时拍摄腹部X线片，这是因为此时采用低KV /高mAs的投照条件来提高对比度，需要的曝光时间比胸片更长，因此要求动物保持静止的时间也更长。由于幼龄犬猫的肋弓尚未发育完全因此其肝脏通常看起来较大（图6），肝脏后腹侧缘超出肋弓更多。深胸犬的肝脏向腹侧旋转从而位于肋骨下方，使得胃轴更加垂直，注意不要将其误认为肝脏减小（图7）。在健康动物中，由于左右肝叶大小不同，胃轴也会随体位（右侧位/左侧位）而变化（图8）。
图6 一只幼龄犬的前腹部右侧位X线片，肝脏看起来增大，超出肋弓较多，部分原因是幼龄动物肋骨矿化不完全。
图7 一只大丹犬的右侧位X线片，正常深胸犬的胃轴可能会向头侧旋转，不应过度解读。
图8 一只4月龄动物的正常肝脏（a）右侧位，（b）左侧位X线片。注意肝脏大小的显著差异，这在临床中较常见。
图9 先天性门体分流患病动物的右侧位X线片，可见肝脏减小，胃轴顺时针旋转。
图10 肝脏增大动物的腹部右侧位X线片，可见胃轴逆时针旋转，肝脏后腹侧缘远超出肋弓。
图11 一只肝脏右叶肿物患猫的腹部左侧位X线片。肿物起源于肝脏右腹侧，呈现肿物位于胃后方的外观。小肠和横结肠向尾侧移位。这一病例较难判读。
脾脏
正常脾脏属于腹部大器官，其大小在健康动物中也会发生改变。脾脏可储存血液，最多可储存20％的血容量和30％的血小板。脾脏在造血、红细胞过滤和吞噬、免疫、凝血因子VIII的贮存、血管紧张素转化酶的调节、铁的代谢和去甲肾上腺素水平的调节中均发挥作用。脾脏大小和形状的变化可能是脾脏功能的正常反应，从影像上无法将其与病理过程区分。腹背位中，脾脏位于左肾的头外侧，呈三角形。而在侧位中，脾脏通常位于幽门尾侧的中腹部腹侧，呈长卵圆形。X线片上脾脏并不总是显影，且由于其大小变化较大，难以评估。有时候正常的脾脏沿着左侧腹壁或腹底壁延伸，可能误认为病理性改变（图12、13、14）。
图12 正常猫腹部腹背位X线片，脾脏位于左侧胃底的尾侧，呈三角形软组织密度阴影。有时还可见脾脏沿着左侧腹壁延伸（黄色箭头）。
图13 犬右侧位X线片，脾脏肿大。胃尾侧、横结肠腹侧可见软组织密度的实质器官。
图14 脾脏肿物患犬的（a）腹背位和（b）右侧位X线片。脾脏肿物是X线片中腹部腹侧肿物最常见的原因。
胃肠道
胃是较大的可膨胀的器官，其大小根据内容物的多少而变化（图15）。继发于原发性呼吸系统疾病或过度兴奋和/或气喘的吞气症、胃迟缓、胃流出道梗阻和胃扭转可导致胃积气扩张。正常胃排空时间因其内容而异，液体比食物的排空更快。正常情况下，空虚的胃经硫酸钡混悬液中度扩张后（经胃管给予钡餐8-11 ml/kg），排空时间为2-3 h。如口服钡餐前胃内已有食物，则排空时间可能会有很大差别。虽然早期研究表明，一些犬猫正常胃排空时间可达17 h，但多数犬猫充满食物的胃其排空时间在8 h以内。如胃因内含大量食物而过度膨胀（“食物膨胀”），则排空时间更长（图16）。
图15 正常犬空腹（a）左侧位和（b）腹背位X线片。（a）图中胃轴平行于肋骨。（b）图中气体位于胃体和幽门窦内。两张X线片中右肾和其他器官重叠而不显影。
图16 一只进食大量食物的成年动物，（a）初诊时右侧位、（b）8 h后左侧位和（c）17 h后右侧位X线片。胃体积显著增大，几乎占据整个腹部。由于过度膨胀导致胃动力不足，胃排空时间明显增加。
一直以来，关于正常小肠直径的上限一直存在争议，我们希望通过一个简单的征象可以确定呕吐动物是否需要外科治疗（图17）。可将小肠最大直径与腰椎高度进行比较，小肠直径＞L5椎体高度的1.6倍提示需要外科治疗，否则不需要。但这些建议是过去提出的，因此不应将该征象作为指导是否需要外科治疗的确切临界值。应将这一征象作为评估动物的辅助检查，同时还应结合其他影像学检查结果、临床症状的进展以及医生的临床评估和经验来综合判断。随着小肠直径增加，梗阻的可能性也会增加，但尚无适用于每个动物的临界值。如不确定是否发生梗阻，临床医生需考虑进行剖腹探查（可能发现引起临床症状的非手术原因）、其他影像学检查（超声或X线造影）或对症治疗并再次进行X线检查。
在猫，正常小肠直径通常＜12 mm，虽然其局限性与犬相同，但可将其作为初步参考（图18）。
X线片上若怀疑小肠扩张，应注意鉴别结肠，有时充满气体的结肠可能与扩张的小肠相似。如果结肠辨别困难，可用注射器将少量（1-2 ml/kg）阳性造影剂（碘或钡餐）注入结肠，这是确定结肠位置并区分二者的直接方法（较剖腹探查更合适）。
结肠直径随其内容物而变化，当结肠直径＞L7长度的1.5倍（犬）或＞L5长度的1.28倍（猫）时，认为结肠扩张（图19）。
图17 急性呕吐患犬的（a）右侧位和（b）腹背位X线片。有明显的小肠扩张，左腹部腹侧可见牛油果核样阴影（黄色箭头）。正侧位X线片上均可见积气的肠管。
图18 患有慢性腹泻和体重减轻的猫的右侧位X线片。中腹部腹侧可见软组织密度团块，积气的小肠经过该团块，该动物最后诊断为患有肠淋巴瘤。
图19 一只有慢性便秘病史的猫的右侧位X线片。整个结肠扩张，充满高密度粪便。此病例最终诊断为特发性巨结肠。