【疑难攻坚】病脚气冲心迫肺，依支饮肿消转安
首诊医案
袁某男
时间
2018年6月26日
主诉
反复胸闷气促6年，双下肢浮肿2年。
病史简要
患者怕风冷，手足凉，不麻，汗不多，口干苦，饮不多，胃纳可，腹胀欲裂，大便近2日量少，不顺畅，不干，小便频，不灼热，小便无不畅，夜尿2行，肠鸣不频，腹不凉，心慌，眠差，咽痒咳嗽剧烈，需要服风油精麻木咽喉方可入睡。梦多。咳嗽无力则身凉。
西医诊断
慢性血栓栓塞性肺动脉高压，肺心病，COPD，睡眠呼吸暂停综合征。
查体
脉浮弦缓，舌紫红嫩，苔白腻水润，中裂痕，下睑暗红，目下卧蚕，面部黑色疣，腹满，下肢重度硬肿，甲错，手凉。
基础病机
表束，表寒，伤营
太阴伤血，水饮
阳明里热，里结，外燥
处方
1. 苓甘五味姜辛夏杏大黄汤
原文剂量：茯苓四两 干姜三两 五味子四两 生甘草三两 细辛三两 生旱半夏四两 带皮生北杏四两 大黄三两
2.古今录验芪归柴胡汤
原文剂量：黑柴胡四两 黄芩一两半 旱半夏二两人参二两大枣四两 生姜四两 麻黄一两半 桂枝一两 杏仁二两 黄芪二两当归二两 细辛一两防风一两
各6剂，1方2天2方2天交替服用。
二诊医案
时间
2018年7月24日
概况
下肢肿较前减轻，气喘稍减，咳嗽减轻。
刻下
口干，不敢饮水，每日入睡1500-1600，食欲可，腹不胀，肠鸣不频，腹不凉，大便日2行，量较前少，成形，小便频急，不灼热，夜尿3-4次，心慌，夜坐起，胸闷重时有压迫感。手足微凉，不麻，汗多，左手麻。无食汗，眠可，梦较前少。
脉浮弦滑，舌紫嫩，胖大，苔白厚腻，中裂痕，下睑淡白边红鲜，目下卧蚕，腹满膨隆，腹较前软，下肢硬肿较前减轻，膝盖已消肿，下肢甲错，手指微冷。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻，水饮
阳明里热，里结，外燥
处方
1.苓甘五味姜辛夏杏大黄汤
2.古今录验芪归柴胡汤
3.千金麻黄泄水汤
原文剂量：麻黄二两 杏仁二两 炙甘草一两 细辛二两
各10剂，2，2，2交替服用。
药后反馈
10月31日患者复诊反馈体重由原来的90公斤减到67.8公斤（减轻22公斤），7月开始体重下降明显，水肿基本消退。
解析
问：苓甘五味姜辛夏杏大黄汤方中为什么用带皮的杏仁？
答：杏仁在《本草经集注》中味是甘，苦，温的。它有补益的一面，也有发越表上的水气的功效。现代的去皮杏仁在制作过程中流失了它的气味，在功效上就不如带皮杏仁。
问：原来如此，这个患者有很明显的溢饮，为什么不可以用麻黄剂发越呢？
答：患者虽然双下肢水肿，但是有腹满以及二便不利；虽然表上有溢饮，但是应该以里的结热为主，再兼顾解表，否则厥冷会加重。
第二个方子我们用的是千金芪归柴胡汤，这个方子是顾护了一下津血，因为经方有正邪观。这个患者是一个非常典型的支饮，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。患者在支饮的基础上出现了表里都有所急所苦的现象。表的废水的水肿和里位的腹满，水热攻冲的心慌胸闷，夜间需要端坐的现象。
患者的津血相对来说还充足，所以会舌大、睑红、腹满、声音相对洪亮，这个时候我们可以适时的用下法和攻法，来让他的结热消散，那么结热不往上攻冲了，它就不继续耗散津血，那么上焦的急迫、喘满、水肿都能改善了。先用苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，这个方子用下去以后，它可以攻下，可以利小便，其实也能兼顾表寒的问题。里边的细辛可以发散表寒，并且细辛这个药在《本经》中是明确记录可以治疗咳喘的。经过第二个方子对患者的津血的照顾，津血充足了就可以立足于里水法，去发散表上的废水，所以第三个方子是麻黄泄水汤，这个方子对于水饮的效果更佳，在发散废水的同时，细辛和杏仁可以很好的兼顾里位。
整理：许家俊
编辑：颜国进