【疑难攻坚】依病传治之前瞻性处方：肾肿瘤血尿案
医案
赵某某，女，57岁
初诊时间
2018年7月29日
主诉
发现右侧肾盂占位1个月，血尿半个月。
现病史
体检发现右侧肾盂占位，半个月前出现无痛性肉眼血尿，当地医院要求患者手术，并说明手术风险和术后并发症，患者拒绝手术，转求纯中医治疗。血尿初起颜色时鲜红时黑紫，现小便色淡红，顺畅，时有灼热感，右少腹隐痛不适。
刻下
无怕冷，无手足凉，无肢麻，汗多，时有食汗，汗凉，无头晕头疼，时口苦，饮多，饮热恶凉，纳可，大便一月前粪球状，1-2天一行，偏干，心慌胸闷，血压高，时心前区疼，睡眠可，梦少。
既往史
高血压，糖尿病。
查体
脉浮缓，沉按微滑；
舌淡紫红嫩，苔白腐腻，中有裂痕；
下睑淡白边淡红，腹满，下肢中度袜痕，甲错，血络，手凉。
基础病机
表束，表寒，中风轻证
太阴伤血，血少轻证，水饮
阳明里热，里结，水热，里燥轻证，外燥
处方
1.古今录验前胡大黄汤
2.赤小豆当归散
3.古今录验前胡大黄汤
4.当归芍药散改汤
5.赤小豆当归散
6.小品生地黄汤
7.白头翁加甘草阿胶汤
8.赤小豆当归散
9.当归芍药散改汤
10.赤小豆当归散
各3剂按顺序服。
刘医生按语
整体转方思路
不难发现，赤小豆当归散贯穿整个转方过程的始终。如果把它看成一个水火的平衡点，那么古今录验前胡大黄汤就是偏于火证的方，而当归芍药散就是偏于水证的方。整个转方的过程就是在水火两个层面不断去打破旧的平衡，以达到新的更稳定的平衡状态，也是一个让里邪出表的过程。
古今录验前胡大黄汤
组成：前胡 黄芩各三两 栀子 大黄各一两 甘草（炙）茯苓 生姜各二两 杏仁四十枚(去皮尖)
有茯苓配大黄法，加上苦寒的栀子、黄芩，治疗水火同病，让天平偏向治火，同时前胡兼顾解表。
当归芍药散
组成：当归三两 芍药一斤 芎䓖三两 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤
有茯苓配芍药法，加上白术、泽泻，治疗水血同病，让天平偏向治水，同时当归川芎敷布津血。
所以1-5方按顺序服用的过程中，虽然出现症状波动，但只要按照病传规律，使水火得疗、表邪得解，再用上6方和7方针对最核心的病机——阳明里热灼伤津血导致津血亡失，就可以使里邪出表，顽疾得愈。由于患者津血绝对不足，不可一味苦寒攻伐，需要甘寒法+苦寒法，6方和7方均体现此法：
小品生地黄汤
原文：生地黄汤，治小便血方。
组成：生地黄半斤 柏叶一把 黄芩二两 胶二两 甘草二两
白头翁加甘草阿胶汤的讲解请参看
为什么围绕赤小豆当归散转方？
患者有表寒，津血不足，表上又有废水，那么可以用黄芪解表吗？不行。因为黄芪的补益会加重里位水热的冲逆。
患者有血证寒证，可以用干姜去温中吗？也不行。因为患者的虚寒是火热灼伤津血导致血绝对不足，不能温煦而产生的虚寒，需要釜底抽薪，不可扬汤止沸。
这种水火互结、虚实夹杂而兼表，怎么解？就用酸药法来解。方中赤豆芽、酸浆水均为酸药，同时赤豆芽和当归可治血，是立足于津血去酸泻，不会伤津血。
复诊
2018年8月20日
药后反馈
尿血显著改善，服2号方期间已无尿血，转3号方时出现少量尿血，服4号方尿血继续减少，服5号方尿血消失，今日服完7号方，仅见微量尿血。
刻下
小便无灼热，夜尿1行。膝以下冷，盖覆亦冷。
口苦，饮多，汗多，自汗，食汗，汗后凉，饮热，胃纳一般，不欲食，右少腹疼痛已基本消失。大便1-2日一行，不干，无心慌胸闷，眠可，梦不多。
查体
脉：浮滑数；
舌：紫红嫩，苔白腻；
下睑淡白边淡红，目下卧蚕，面色萎黄，腹微满，下肢袜痕，甲错，血络，手心微温，手指微冷。
基础病机
表束，表寒，中风
太阴伤血，血少轻证，里虚
阳明里热，里结，外燥，外热
思考题
患者出现了明显的表寒症状，你认为要如何解这个表寒？
A． 辛温
B． 辛甘温
C． 辛寒
D． 都不对
答案：D
（点击空白处查看答案）
这种寒，需要酸温法去解！
处方
1.赤小豆当归散
2.当归芍药散
1方2剂2方2剂交替服用。