教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染丨超全总结

虽然病原体很多,但是很多细菌感染CT没有特异性表现,临床表现也没有特异性表现。但是,部分患者还是有一定的特点和线索。

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教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染丨葡萄球菌肺炎篇
教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染丨肺炎克雷伯杆菌篇
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》,社区获得性肺炎病原体分布:肺炎支原体和肺炎链球菌最常见,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金葡菌。还有卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等,而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌则很少见。
虽然病原体很多,但是很多细菌感染CT没有特异性表现,临床表现也没有特异性表现。但是,部分患者还是有一定的特点和线索。
先看一例!
例1,患者急性起病,高热、寒战、咳铁锈色痰、气促。

图1
不用说,大叶性肺炎,首先考虑肺炎链球菌
虽然肺炎克雷伯杆菌、军团菌等也会表现为大叶性肺炎,但是相对可能性小。
假如病情进展,出现空洞,那么几乎可以否定肺炎链球菌的诊断。因为肺炎链球菌引起空洞的可能性非常小!另外,流感嗜血杆菌也几乎不会形成空洞(《内科学》,第八版,44页)。
图2
注意!大叶性肺炎边缘模糊,不规则,假如病灶边缘清楚,病灶收缩,形状规则,比如呈S形,那就不是大叶性肺炎,是肺不张,要警惕肺癌!
图3
再看一例!


例2,患者干咳,咽痛2周。血白细胞不高。
图4
病灶上叶,形态相对单一,肺结核的可能性小。肺炎患者树芽征,支原体肺炎相对多见。对比左侧,右侧支气管壁有增厚。病灶多、症状轻、血白细胞不高。综合考虑,支原体肺炎。
典型支原体肺炎影像学:上肺或者双肺常见,小叶中心结节、树芽征、磨玻璃影、支气管壁增厚、病灶进展,则实变。
参考《社区获得性肺炎指南(2016)》,树芽征支原体肺炎常见,磨玻璃影支原体肺炎、病毒性肺炎常见。
如下,患者干咳,无发热。
图5
磨玻璃进展实变,症状轻,考虑支原体肺炎。
假如是病毒性肺炎,则几乎会发热。病情进展快,呼吸困难等。
再再看一例!
例3,中年女性,高热、咳脓痰10余天、伴气促、偶尔痰中带血。
图6
头孢曲松,不能覆盖铜绿假单胞菌(头孢哌酮可以覆盖)。出现空洞,支原体肺炎、肺炎链球菌肺炎的可能性微乎其微,排除。
图7
结合痰培养、穿刺液培养,均为铜绿假单胞菌
患者没有误吸,厌氧菌可能性小;没有糖尿病、长期口服激素等等免疫力低下的情况,曲霉菌可能性小。
综合考虑,诊断铜绿假单胞菌肺炎。
G-杆菌,比如绿脓杆菌等,容易引起坏死性肺炎肺组织结构破坏、坏死、空洞等病变
举这个例子,不是想说CT可以看出这是绿脓杆菌,而是想说,肺部实变、空洞、坏死,要考虑绿脓杆菌等G-杆菌。这个时候,什么肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌,可能性小,统统闪开站一边。
《内科学》第八版,44页,军团菌不会形成空洞。军团菌,听着名字很阳刚,实乃:革兰阴性杆菌。但是,很奇怪,很多全国知名专家写的论文,又说会形成空洞!这是个很有意思的现象!
最后一例!
例4,患者中年,术后使用甲强龙,后出现高热,呼吸困难。
查体:体温40度,脉搏97次/分。白细胞升高,中性为主。低钠血症。给予哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗,无好转。很快呼吸困难加重,气管插管,呼吸机治疗。
图8
发热,呼吸困难,多发斑片影,考虑肺部感染。
病情进展快,肿瘤、结核基本排除。
使用激素,有可能是曲霉,但是曲霉相对少见,没有空洞,没有新月征,也不支持,莫西沙星治疗好转,排除。
双肺多发、肺炎链球菌排除。
病情进展快,很快呼吸衰竭,支原体可能性也很小,非常小。
患者体温40度,脉搏才97次/分,很明显:相对缓脉!伤寒?白细胞升高,不像。哪个肺部感染会相对缓脉?答曰:军团菌。
患者低钠血症,那个肺部感染会低钠血症?答曰:没有进食困难的话,没有使用利尿剂等等情况下,军团菌会引起低钠血症!
患者哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗,无好转。哌拉西林他唑巴坦对哪个常见细菌无效?答曰:军团菌、耐甲氧西林金葡菌、支原体等。万古霉素对那个常见细菌无效?答曰:军团菌、支原体等,以及G-菌。
军团菌,哌拉西林他唑巴坦、万古霉素都不能对付。
《社区获得性肺炎指南(2016)》,那个细菌感染50%的患者会呼吸衰竭住重症加强护理病房(ICU)?答曰:军团菌。
患者嗜肺军团菌血清型3型抗体升高,且逐渐升高4倍。莫西沙星治疗有效。
最终诊断:军团菌肺炎。
另外,军团菌还有一个特点:临床症状改善,但是影像学改变反而会有所进展,肺部浸润阴影几周甚至几个月后才缓慢完全吸收,超过6周者常见
军团菌肺炎可以引起少至中等量的胸腔积液,但是两侧胸腔积液,或者大量胸腔积液,不支持军团菌肺炎的诊断。
小结
不同细菌性肺炎,有不同的特点,虽然很多时候不容易鉴别,但是,部分患者,掌握其临床特点,可以早期发现线索!
因为长篇阔论,大家看了昏睡,不容易记住,我只讲一些很有特点的东西,易懂易记。说多了就变成枯燥的大部头书籍了。

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参考文献:
[1]张晓晔, 张伟, 朱敏,等. 成人支原体肺炎的CT影像表现[J]. 中国医学影像技术, 2007, 23(7):1026-1029.
[2]王宏伟, 丁长伟, 杨军浩. 支原体肺炎的CT表现[J]. 中国医学影像技术, 2005, 21(2):292-294.
[3]高蔚, 肖永龙, 施斌,等. 铜绿假单胞菌所致社区获得性肺炎2例报告并文献复习[J]. 国际呼吸杂志, 2014, 34(6):413-418.
[4]丁仁彧, 梁英健, 章志丹,等. 医院内获得性重症军团菌肺炎三例诊治体会并文献复习[J]. 中华内科杂志, 2008, 47(8):674-676.
本文来源:医学界呼吸频道
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