刘佩芳：乳腺X线检查技术和诊断规范
一、检查技术
（一）检查前的准备
为了获得符合乳腺疾病诊断需要和筛查要求的高质量图像，乳腺摄影检查前的准备工作尤为重要。医技人员与被检查者之间的沟通非常重要，医技人员应该耐心的向被检查者解释检查过程、体位及压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松。在检查过程中得到被检查者充分合作。正确摆位是获得高质量乳腺X线图像的关键环节。
投照技师应了解病人本次检查目的。并对症状、病程和体征、相关实验室检查、既往病史、婚育史、月经周期、肿瘤家族史和其他影像学检测结果等进行补充记录。
乳腺X线摄影检查应尽量在月经后一周进行，但对病变明显、触诊显著的患者，则可不严格受时间限制。
（二）投照体位
乳腺X线摄影常规投照体位包括头尾（craniocaudal, CC）位及内外侧斜（mediolateral oblique, MLO）位。一张较好的CC位图像显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，可见小部分胸大肌，内侧乳腺组织应全部包括在片中，外侧乳腺组织尽可能包括在片中。一张好的MLO位图像显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌可见，且下缘达到乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。乳腺组织外缘可见乳头的轮廓，乳腺后方的脂肪组织被很好地显示出来，乳房无皱褶。
对于CC位及MLO位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位：外内侧位（LM）、内外侧位（ML）、内侧头尾轴位（MCC）、外侧头尾轴位（LCC）、尾叶位（CLEO）及乳沟位。
在临床实践中，对于常规体位上发现的异常改变，可以进一步采取一些特殊的摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影技术。
二、诊断
（一）一般概念
1. 熟悉临床信息 掌握临床信息对乳腺摄影诊断非常重要，必要的基本的临床信息应包括症状、病程和体征，相关实验室检查，既往病史，婚育史，月经周期，家族史，其他影像学检测结果及本次检查的目的等。
2．规范观图程序 屏幕软阅读或在专用日光观片灯下胶片阅读，后者应同时准备白炽强光灯及观片放大镜。注意双侧乳腺配对观察，推荐双眼横向扫描，进行双乳相同部位图像比较分析。
3．乳腺实质背景的确定 观察乳腺实质与脂肪的构成比例，了解乳腺实质类型，以判断对某些乳腺摄影征象敏感性的影响，有利于确定乳腺摄影对疾病的诊断价值。美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统将乳腺分为4型：脂肪型（乳腺内几乎全部为脂肪组织，腺体组织占25%以下）、少量腺体型（乳腺内散在腺体组织，大约占25%～50%）、多量腺体型（乳腺呈不均匀致密表现，腺体组织大约占51%～75%）、致密型（乳腺组织非常致密，腺体组织占75%以上）。这种分型的主要意义在于说明X线对不同乳腺类型中病变检出的敏感性不同，对发生在脂肪型乳腺中病变的检出率很高，而对发生在致密型乳腺中病变的检出率则有所降低，临床医师了解这一点很重要。
4．对病变解剖位置的描述 外上象限、内上象限、外下象限和内下象限，以及乳头后方的中央区。外上象限与内上象限、内上象限与内下象限、内下象限与外下象限、外上象限与外下象限交界区域分别可用上份、内份、下份、外份来表示。此外，除中央区以外的区域还可使用钟点位置描述。外上腋前区域用来描述乳腺腋尾、副乳及淋巴结所处区域。 5. 病变大小或范围的描述 测量病变的三维径线。
（二）对病变描述术语
1992年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS），目前应用的是第四版。这个系统对于乳腺诊断的书写规范性起到了重要作用。
1. 常见征象
1.1. 肿块：在两个不同投照位置均可见的占位性病变，有膨出的边缘。只在一个投照位置上出现的可疑肿块影称为“致密影”。在肿块的描述上包括三个方面：形态、边缘和密度。
①形态：包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。圆形、卵圆形大部分为良性征象，不规则形多提示为恶性，而分叶形是一种中间性征象，多为恶性征象，但有的良性肿块也可呈分叶形。
②边界或边缘：边缘征象对于判断肿块的良恶性最为重要。对边缘的描述包括：清晰、模糊、小分叶、毛刺或锯齿状和星芒状。边缘清晰是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利，剩下的边缘可被周围腺体遮盖，但无恶性证据。模糊是指肿块被毗邻的腺体组织遮盖无法对其作进一步判断；小分叶是指病灶边缘呈小波浪状改变；毛刺或锯齿状边缘提示病变向周围浸润。星芒状是病灶边缘发出的放射状线影。小分叶、锯齿状及星芒状边缘为常见的恶性征象。鉴别边缘模糊和浸润有时会存在一定困难，通过局部加压摄影会对诊断有所帮助。
③密度：肿块与周围相同体积的乳腺组织相比，可分为高、等、低和脂肪密度四种描述。大多数乳腺癌呈高或等密度；极少数乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度多为良性病变的表现。
1.2. 钙化：钙化的描述从形态和分布两方面描述。形态上可分为典型的良性钙化、中间性钙化（可疑钙化）和高度恶性可能的钙化。
1.2.1. 典型的良性钙化
①皮肤钙化：典型者中心呈透亮改变；不典型者可借助切线投照予以鉴别。
②血管钙化：呈管状或轨道状表现。
③粗颗粒状或爆米花样钙化：此种钙化直径通常大于2mm～3mm，为退化型纤维腺瘤钙化的表现。
④粗杆状钙化：此种钙化常伴随于导管扩张症。呈不连续的光滑的杆状，按导管走行分布，指向乳头，偶可呈分支状。直径通常大于或等于1mm。若钙化只发生于导管壁则中心可呈透亮改变，若钙化发生于扩张的导管腔则呈一致性高密度。此种钙化通常发生在双侧乳腺且在60岁以上妇女。常见于分泌性病变，如浆细胞性乳腺炎和导管扩张症。
⑤圆形和点状钙化：此种钙化表现为多发、大小不一、散在分布。小于1mm者常位于小叶腺泡中。小于0.5mm者可称其为点状钙化。如为孤立的、成簇的点状钙化应密切随访或活检。
⑥中空状钙化：大小可从1mm到1cm或更大，呈光滑的圆形或卵圆形，中央透亮。其壁厚于蛋壳样或环形钙化类型。常见于脂肪坏死区域和导管内钙化的残骸。
⑦蛋壳样或环形钙化：环壁很薄，通常小于1mm。常见于囊肿。
⑧钙乳沉着性钙化：多为发生在乳腺大囊或小囊内沉淀物钙化。在头尾位片表现不典型，可为绒毛状、圆形或无定形状，在标准侧位上表现清楚，依据囊肿形态可呈半月形、新月形、曲线形（凹面朝上）或线形。此种钙化的特征是在不同的投照位置上钙化的形态有明显变化
⑨缝线钙化：为钙质沉积在缝线上所致。呈线形或管形，常可见到线结。
⑩营养不良性钙化：常发生在放疗或外伤后的乳腺内。形状不规则、粗糙，多大于0.5mm，通常呈中空状表现。
【我的寄语】
乳腺疾病是妇女常见病、多发病，而乳腺癌又是严重威胁女性健康的主要疾病之一。近年来我国乳腺癌发病率逐年升高，特别是在经济发达地区和一些大城市，其发病率居女性恶性肿瘤之首位，已成为当前社会的重大公共卫生问题。乳腺癌治疗后生存率与其分期密切相关，乳腺癌早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素，而影像学检查在乳腺癌早期检出及早期诊断中具有举足轻重的作用，因此，近年来乳腺疾病的影像学诊断越来越引起国内影像学医生和相关临床医生的重视。
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