凡诊病施治，必须先审什么？

本订阅号2020.9.22文章《彭鸿杨：寒热可以定阴阳，却不能概说阴阳》引起了大家的讨论。阴阳其实很重要，征得马家驹老师同意，把马家驹老师讲课的部分内容节选发布在这里，供大家学习讨论。

六经来自于八纲。六经的本质是三个病位、两个病性构成的，两个病性就是阴阳。从病性角度而言，世间一切疾病，不是阴证就是阳证。所以张景岳在《景岳全书·传忠录》中指出:“阴阳为医道之纲领”，“凡诊病施治，必须先审阴阳”。

阴阳很重要，包括我们上学第一门课程《中医基础理论》开篇讲的也是阴阳。《中医诊断学》中也讲辨阴阳。但大家脑海中有辨阴阳的清晰思路吗？临床中到底如何辨阴阳呢？

阴阳的本质是寒热、虚实，实、热属阳证，虚、寒属阴证，阴阳相对抽象，寒热、虚实较为具体，所以临床上辨阴阳就落在辨寒热、虚实上面。只要把寒热、虚实辨别清楚，阴阳就清楚了。《景岳全书·传忠录》又曰:“六变者，表、里、寒、热、虚、实也，是即医中之关键，明此六者，万病皆指诸掌矣……明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者”。强调了辨别寒热、虚实的重要性。

郑钦安是扶阳学派的开山祖师，扶阳学派善用姜桂附温阳，姜桂附属于温阳、补阳治法，对应的是寒证、虚证、阴证，所以对阴证的辨别认识格外深入。所以郑钦安曰：医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。最终强调的还是辨病阴阳的重要性，所以学习扶阳学派，不是学姜桂附的经验，而是学如何辨阴阳。

如《续名医类案》：吴孚先治一人伤寒，身寒逆冷，时或战栗，神气昏昏，大便秘，小便赤，六脉沉伏。或凭外象谓阴症，投热剂；或以脉沉伏，亦作阴治。吴诊之，脉沉伏，而重按之则滑数有力，愈按愈甚，视其舌则燥，探其足则暖。曰∶此阳症似阴，设投热药，火上添油矣。乃用苦寒峻剂，煎成乘热顿饮而痊。按∶内真寒而外假热，诸家尝论之矣。至内真热而外假寒，论及者罕。此案故宜熟玩。

这个医案就是真热假寒。看着是四肢逆冷的阴证，实际上脉沉取滑数有力，是个实证、阳证，从阳证论治而愈。

因此，谁说辨阴阳不重要？胡希恕先生讲，先辨六经继辨方证。强调的是先辨六经，不辨六经何来方证？