★●《伤寒论》五种泻心汤--辨证要点与案例介绍
一、简介
泻心汤----出自：仲景《伤寒论·太阳篇》，
用以：治疗太阳病误下变证的五种痞证。
痞证----是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状，不仅可见于伤寒误下邪陷，亦可见于内科杂病、温热病等。
仲景五泻心汤----首创辛开苦降、寒温并用的治疗大法。
五泻心汤既有病因病机侧重点的不同，又有虚实和虚实夹杂之异，
但脾胃气机升降失调是其共同特点，
故调理脾胃气机升降是治疗痞证的关键所在。
二、五个泻心汤介绍
01、半夏泻心汤
出自宋本《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而鞭痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
此为柴胡证误下后脾胃虚弱，湿热中阻，脘腹胀满，以呕为主的痞证。
衍化：半夏泻心汤----为小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜。
方解：本方以半夏--为君； 配干姜--辛开温散，降逆止呕； 黄芩、黄连--苦寒降泻； 人参、大枣、甘草----健脾和胃，辛开苦降，
共起降逆开结，和中泻热消痞之功。
典籍：《伤寒论 · 辨太阳病脉证并治》：“但满而不痛者，此为痞， 柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
主治：寒热错杂之痞证。
指证：心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。
运用： 本方用于寒热错杂之痞证。 辩证：临床以心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄为辨证要点。
病案举例：患者--女，50岁，1981年3月14日门诊。
即诊：心下痞，腹胀，胃中嘈杂，矢气嗳气则舒，心慌气短，四肢肿胀，时有自汗，背痛，寒热往来，胸中懊憹，失眠，小便时黄，大便时干或不爽，苔薄黄，舌红，脉弦细微数。
辩证：此为邪热阻滞心下，脾虚气分不足。
治则：治以健脾利气，宣通气机，
治方：用半夏泻心汤加减。
处方1：半夏9克，干姜2克，黄连6克，黄芩9克，太子参9克，甘草6克，香橼皮9克，白芍12克。5剂，每日1剂，水煎服。
进程1：二诊--药后心下痞，腹胀、胸闷、气短诸症减轻。
处方2：继以代赭石汤加减，5剂而收功。
按评：本例寒热往来，胸中懊憹，有小柴胡证； 又心下痞，腹胀，胃中嘈杂，有半夏泻心汤证。
如果以寒热往来为主证，则用小柴胡汤；如果以心下痞满为主证，则与半夏泻心汤。本例两者兼见，既有心下痞，也有寒热往来，用哪个方呢？伤寒论中明确指出：此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
02、生姜泻心汤
方源：出自宋本《伤寒论》154条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”
衍化：本方即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四两而成，
主治：胃虚水饮食滞之痞证。
方解：方中生姜、半夏----散水和胃，降逆止呕； 干姜--温中化水；黄芩、黄连--泄热消痞；人参、大枣、甘草--补中益气， 共奏和胃散水消痞之功。
临床医案：
1）胃脘痛： 杨某，女，17岁，
自述：始见胃脘疼痛，继则呕腐吐酸，发作无常，已4年余。今春以来，胃不受纳，进食即吐，
即诊：面色苍白，神倦腰痛，四肢痠楚，舌苔薄白而滑，右脉强，左脉沉细。 诊断：为肝胃不和， 治以：本方，和胃降逆。
2）胃下垂： 某女，
即诊：消瘦，胃下垂，喜饮酒，不断嗳气， 施治：予生姜泻心汤5剂，嗳气消失。
3）胃扩张： 某人，年约40余。
自述：宿嗜酒，初则晨起吐清水，嗳气显之，继则胃中有振水声，肠鸣下利，偶食不消化物或荤腻，则下利频繁，致消瘦无力，诸治无效。某医院诊断为胃扩张、肠弛缓。 即诊：脉滑数，苔反腻，心下痞硬。
治方： 乃用生姜泻心汤，
进程： 连服10剂而愈。
4）慢性胃炎： 胡某某，男。
自述：患慢性胃炎，自觉心下有膨闷感，经年累月，饱食后嗳生食气，腹中常有走注之雷鸣声，
即诊：形体瘦削，面少光泽。
辩证：符合仲景生姜泻心汤证。
疏方：生姜12g，炙甘草9g，党参9g，干姜3g，黄芩9g，黄连3g（忌用大量），半夏9g大枣4枚（擘），以水8钟，煎至4钟，去滓再煎，取2钟，分2次温服。
进程：1周后所有症状基本消失； 唯食欲不振----投以加味六君子汤，胃纳见佳。
5）女，38岁，1981年3月14日初诊。
自述：腹痛，下黄白色脓性便，一天三次，伴里急后重，肠鸣，口苦，无寒热。近年来凡进食生冷即易腹泻，劳累则右眼睑、右口角抽搐。
即诊：苔薄微白，舌淡红而润，脉细无力。
辩证：此为饮食不慎，湿热侵犯胃肠，阻滞气机，故腹痛、肠鸣，排黄白色脓性便；热邪内迫，湿性重滞，故口苦、里急后重；脾虚运化失司，故进食主冷易腹泻；脾虚气血生化无源，络脉失养，故劳累则眼睑、口角抽搐；苔薄白，舌淡红而润，脉细无力，乃脾虚有湿，气血两虚之症。证属饮食不当而感湿热，素体脾虚气血不足，络脉失养。
治宜：清热祛湿，益脾养血，通营活络，扶正祛邪。 方用：生姜泻心汤加减：
治方：当归6克，白芍15克，枳壳6克，生姜3片，半夏9克，黄芩9克，黄连6克，党参10克，甘草6克。3剂，每日一剂，水煎服。
进程：药后胃肠湿热清，腹痛，里急后重，大便脓液均除。
评述：本例腹痛下利黄白色脓性便，是常见的症状，用芍药散、大黄黄连泻心汤等均可加减运用，似未突出生姜泻心汤的特点。我以为，生姜泻心汤一是心下痞，二是脾虚湿盛水泄为主。
03、甘草泻心汤
出自宋本《伤寒论》158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞭而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞭也，甘草泻心汤主之。”
甘草泻心汤即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两增至四两)而成，主治再次误下，脾胃重虚之痞。
病案举例： 患者--女，31岁，1984年1月22日初诊。
自述：1983年底流产，后即带环，数月后面部出现红色斑块，先由颧部开始，继而两腿膝下亦相继出现，触碰时疼痛异常，时愈时发；头晕阵作已一年，双目发胀，气轮布有红丝；口腔内常发口疮；外阴部曾有两块溃疡；胃脘痞满，纳谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，带下色黄，月经正常，大便调，尿量多，
即诊：舌淡红，苔薄黄，脉弦细小数。
辩证：证属脾虚湿聚，蕴久有化热之势，病为狐病。
治则：治宜缓中补虚，化湿清热，凉血解毒，
治方1：仿《金匮》内外兼治法。
(1) 生、炙甘草各10克，黄芩9克，黄连6克，半夏10克，干姜9克，丹皮10克，小蓟12克，川牛膝12克，枳壳10克。水煎服，每日一剂，六剂。
(2) 外用薰洗药：苦参30克，白矾10克，蛇床子12克，生甘草15克。水煎先薰后洗，日2～3次，二日一剂，三剂。
(3) 口疮上药：冰硼散、锡类散各1瓶，混合均匀，以少许上于患部。
进程1：迭经五诊，进药30剂，用薰洗敷药，诸症减轻，带下由黄转白，量少，纳谷增加，口疮已一月未发。
即诊2：近因贪食鱼腥辛辣之品，致口疮又作，下肢紫色结节斑块又起，口干不欲饮，便溏溲黄，舌红苔薄黄，干燥少津，寸关弦滑。
辩证2：为饮食不谨，脾胃热盛引起。
治则2：本急则治标之旨，
治方2：以泻黄散加味：
组方2：防风12克，生石膏20克（先煎），藿香10克，栀子3克，黄柏9克， 砂仁（后下）6克，甘草9克，三剂。
进程2：药后口疮即愈。
治方3：再以甘草泻心汤加枳实以调理气机，
进程3：至第七诊（1986年3月26日）口疮已痊愈，下肢紫斑亦消退， 目赤亦杳，诸症若失，一切复常。 追访至未再发。
04、大黄黄连泻心汤
方源：出自宋本《伤寒论》
典籍：154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”
功能：本方主治关脉浮之热痞证。
病机：其脉浮非表证，乃邪热壅聚中焦之候。
方解：药用大黄泻营分之热，黄芩、黄连泻气分之热，共奏清热消痞之功。
病案举例： 患者--周某，女，22岁，1979年7月21日初诊。
即诊：鼻衄一周，量多色红，心烦心悸，胸闷气短，苔薄舌红，脉弦细数。
辩证：上述诸症皆属心火刑肺，灼伤血络，
治则：治宜泻热凉血。
治方1：方投大黄黄连泻心汤加味：
组方1：大黄3克（后下），黄芩10克，马尾连4.5克，白茅根15克，川牛膝9克。 3剂，每日一剂，水煎服。
进程1：7月24日二诊----服上方1剂后，翌日鼻衄一次，血量减半； 服2剂后，晨起仅见鼻腔残留血痂； 服3剂药后，未见出血，
即诊2：但仍觉气短。
治方2：仍守上方，继服3剂。
进程2：7月27日三诊----仅觉心悸气短，
治方3：予益气养心之品调理， 而愈！
05、附子泻心汤
典籍：出自宋本《伤寒论》155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”
主治：该方主治痞而复恶寒汗出之阳虚痞证，
方解：方中大黄、黄连、黄芩苦寒清热消痞，附子辛热温经回阳， 诸药共奏扶阳泄热消痞之功。
评述：由此看来，半夏泻心汤----治寒热交结之痞；
生姜泻心汤----治水与热结之痞；
甘草泻心汤----治胃虚气结夹湿之痞；
大黄黄连泻心汤----治误下邪陷，内热壅盛之痞；
附子泻心汤----治邪热有余而卫阳不足之痞。
五方同中有异；只要谨守病机，辨证准确，选用得当，均有良好疗效。
病案举例： 患者--女，48岁，2月14日初诊。
即诊：心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，无故欲哭，胃中冷，阵发性心中热气冲巅顶渐出汗，汗后心神稍爽，复而如故，苔黄腻，舌暗红，有齿痕，脉沉弱。
辩证：证属素体心阳不足，兼湿热困阻中焦，升降失司。
治则：治宜扶阳泻痞。
治方1：方用附子泻心汤----附子7.5克，黄连3克，黄芩6克，大黄6克，
制用1：上三味开水泡15分钟；熟附子7.5克，另煎20分钟； 两汤相合，日服2次。
进程1：2月16日二诊----服上方2剂后，痞满大减，食欲见增，阵热、汗出亦减，大便见爽。 劳累后仍有阵热、汗出，口苦不欲食。舌质转红，尖微赤，苔淡黄，脉沉滑微数。
治方2：原方继进2剂。
三、体会：
1、痞证----是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状。证之临床，不仅伤寒误下邪陷等原因可以引起，即内科杂病、湿热病中亦较常见。
2、仲景五泻心汤，首创了辛开苦降、寒温并用的治疗大法，是根据脾胃的生理特性和临床常见的病理表现而来，对治疗脾胃病有着重要的指导意义。
3、五泻心汤的病因病机侧重点既有不同，又有虚实和虚实夹杂之异，但脾胃气机失调，升降悖逆则基本一致，故理脾胃，调升降，则是治疗痞证的关键所在。
4、大黄黄连泻心汤----治误下邪陷，内热壅盛之痞；
附子泻心汤----则适于邪热有余而卫阳不足之痞；
半夏泻心汤----治寒热交结之痞；
生姜泻心汤----治水与热结之痞；
甘草泻心汤----治胃虚气结挟湿之痞。
5、根据湿热轻重及舌苔之薄厚，而分别予治。
芩、连--为苦寒降泄；姜、夏-是辛开温散，祛湿化浊，并非用其散寒。若湿热并存，过用寒凉，则湿凝不化，湿遏热伏，湿不祛热不清，所以临证依舌苔腻浊或润滑，即可配姜、夏，但要掌握病情时机和湿热邪气之比重而调节辛苦寒温药的配伍用量，热重则多以大黄、芩、连苦泄；湿重则多以姜、夏开泄。如胡某证属脾虚湿滞化热，用半夏泻心汤去大枣之腻，加理气宽胸等药，而脾运、湿祛、热清，痞证自除。
四、总结：
五泻心汤主证：共同点----是“心下痞”，而共用芩、连以清热消痞，
但因其“痞”的程度不同和兼证不一而用药也有不同。
1、半夏泻心汤: 证系本为柴胡汤证而反误下成痞。 呕吐较甚，而以半夏为君，降逆止呕，开结消痞；
2、生姜泻心汤: 证是胃虚、谷不消而干噫食臭； 水不化而腹中雷鸣下利，故以生姜为君；
3、甘草泻心汤: 证是因再次误下，胃气重虚，客气上逆， 而用甘草为君，以资甘缓补中消痞；
4、大黄黄连泻心汤: 证是热邪壅聚于胃，故用大黄以清热消痞；
5、附子泻心汤: 证是邪热有余，胃阳不足，用附子以扶阳消痞。
多年来用泻心汤治疗胃肠道疾患甚多，都收到满意效果，对此深有体会。
以上为静月山人整理编辑；
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