庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构（中篇）
在上篇中，我们从系统解剖学的角度讨论了海绵窦膜性结构的各个层次，有了这些清晰的大体观基础后，今天就可以展开详述各个壁的局部解剖了。一不小心打了一万字的篇幅，从不知道自己这么能写，实为这部分解剖够丰富，希望记录得尚未清晰。
一、上壁
前床突（anterior clinoid process，ACP）加大了上壁膜性结构的复杂性。先说说我个人理解的上壁的界限，大多数文献都同意将上壁看成一个底边为外侧界的“梯形”，外侧界是前岩床间硬膜返折（anterior petroclinoid dural fold）-前床突外侧缘连线，前界是颈动脉沟前壁上缘-视柱后面上缘并向外侧切割前床突的连线，内界是鞍膈外侧界（这条边其实模糊不清，因为鞍膈内的前、后海绵间窦（anterior、posterior intercavernous sinus）与海绵窦相通），后界是后岩床间硬膜返折（posterior petroclinoid dural fold）-鞍背外侧部的上缘连线（图1）。
图1、上壁概览
这么一个平面又分为3个小三角：
1、突入前界后方的前床突所在的床突三角（clinoidal triangle）或前内侧三角（anteromedial triangle）或Dolenc三角，该三角的暴露需要在硬膜内或硬膜外磨除这部分前床突才能显露，此时由于去除了前床突上表面的脑膜层，所以该三角的膜性属性是前床突下表面的硬膜骨膜层，其外侧界和内侧界分别与动眼神经III和颈内动脉床突段（C5，Bouthillier（1996）分段法）、视神经管相毗邻（图2）。
图2、Dolenc三角
这里较难理解的一个问题：前床突上表面和下表面的硬膜结构。让我们进行思维假想实验：假设前床突并未突破视柱水平向后延伸，即前床突上壁在视柱层面即呈直角转折成为后壁（图3左），那么前颅底的双侧硬膜行至这个转折处一分为二，脑膜层继续向后成为顶壁，骨膜层沿着骨质后壁垂直向下（见上篇，“海绵窦上壁为单层脑膜层”）。但事实上，前床突在视柱层面继续突向后方一段距离才在其尖端转折。因此，骨膜层在尖端继续伴随脑膜层走行这一段突出的距离到达尖端后，需要先转向前床突下表面，然后才能贴到这片骨质的后表面。那么这多出来的下表面部分，其成分是骨膜层，即床突三角处海绵窦的“直接”上壁。换句话说，这部分上壁实质上是海绵窦前壁（骨质的后壁）骨膜层“蔓延”上来的（图3右）。位于前床突下表面的这部分骨膜层即颈动脉动眼神经膜（carotidoculomotor memberane，COM）。切除前床突后，其上表面的脑膜层和COM之间的空间即为床突间隙（clinoid space）（图1左），是所谓的Dolenc入路的重要解剖结构。
图3、前床突附近硬膜结构思维模式图
从这里可以通过推理延伸出下述一堆概念的理解：
概念1：前床突尖端虽然“尖”，但也有一定垂直高度，因此，其骨质在尖端为一个立体形态，即上表面-尖端垂直面-下表面。而这个垂直面外窄内宽，其宽的内侧部骨质（颈动脉沟垂直部外侧壁），向内继续移行为视柱后表面（颈动脉沟垂直部前壁）、蝶骨体外侧壁（劲动脉沟垂直部内侧壁），因此从前方270°包裹这段颈内动脉。那么骨膜层自然而然也呈这个方式包裹动脉。这一圈270°的骨膜层即为颈内动脉套环（carotid collar）；
概念2：被包裹的这一段颈内动脉即为颈内动脉床突段（C5，Bouthillier（1996）分段法）。上篇里已经提到，由于骨膜层贴的是骨质，因此袖套与动脉壁之间有潜在的间隙，下方的海绵窦静脉丛可伸入此间隙，这部分袖套样静脉丛即床突静脉丛（clinoid venous plexus）。因此对于一个历史上争论不休的问题，即C5段究竟是属于海绵窦内（intracavernous）还是海绵窦外（extracavernous）结构，我认为就看袖套内有无延伸进来的床突静脉丛，有则内，无则外.（上篇中这一段笔误，把C5写成了C4，需注意）。
概念3：颈内动脉套环高度——外矮内高，因为外侧的高度仅仅为前床突尖端内侧部（颈动脉沟垂直部外侧壁）的高度，而内侧为鞍膈水平到颈动脉沟水平部内侧缘之间的距离。
概念4：套环的下缘即为颈内动脉近环（proximal ring）或下环（lower ring），因此该环也是后方开放（除非上述变异出现）。而前床突上表面的脑膜层向内侧延伸包绕颈内动脉，即形成封闭的颈内动脉远环（distal ring）或上环（upper ring）。近环在从内向外、从前向后两个方向上均倾斜向上，近环的最高点即位于外后方的前床突尖的最尖端，近环和远环在此相交成一点，套环也在这个汇合点消失。需注意的是，套环的上缘则全部与远环相结合。远环与颈内动脉四周完全贴合并融合形成动脉壁的外膜。综上，近环和远环之间为颈内动脉套环包绕的颈内动脉C5段。远环又是颈内动脉眼动脉段（ophthalmic segment，C6）的起点，其终点为后交通动脉的起始部。
图4、概念1-4
概念5：套环的后方开放，但在下述情况可封闭，即存在中床突（middle clinoid process），且中床突和前床突之间连有“前中床突间韧带”（实质为骨膜层的延续，“骨膜桥”，见上篇），再进一步，该韧带若骨化则形成“骨桥”，构成一个360°封闭的颈内动脉袖套，而袖套周围骨质组成的这个封闭的骨孔即为颈动脉床突孔（caroticoclinoid foramen）。继续思维发散——前、后床突之间应该也存在上述关系。因此，床突间硬膜返折（interclinoid dural folds）我认为应该包含两个概念：a）床突间的脑膜层在海绵窦顶壁形成一双侧皱褶，这与前岩床突间硬膜返折、后岩床突间硬膜返折是一个概念；b）在深部另有一条由骨膜层构成的“骨膜桥”，这更确切的应该称为“韧带”而非“硬膜返折”，而当该韧带骨化时，即形成了床突间骨桥（interclinoid bridge）。
图5、中床突、床突间骨桥
概念6：颈内动脉C5段内侧与蝶骨体外侧壁（中床突附近）可存在一定间距，且此处的套环较高，即远环和近环的间距较大。此时，浅层的脑膜层可能向下陷入形成一个袋状陷窝，这就是颈内动脉窝（carotid cave）。这个结构的存在，使得一些起源于此处的眼动脉段动脉瘤，原本是硬膜内（intradural）起源，但由于术前影像低于前床突而被误认为海绵窦内（intracavernous）或硬膜间（interdural）起源而混淆治疗方案。再加上眼动脉起源的变异（C6变为C5），使得这一问题更为复杂化。
图6、颈内动脉窝
概念7：视神经管（optic canal）骨性结构是由周围的前床突内侧面、视柱上表面、蝶骨平台外侧面等共同骨质围成。就好比一块实心骨被视神经“钻了个洞”。视神经管段的视神经由里到外的包膜是：软脑膜、蛛网膜、脑膜层、骨膜层。在视神经管远侧，骨膜层已离开神经贴行至眶壁，或与眶上裂进入的骨膜层融合，移行为眶骨膜（periorbita），软脑膜和蛛网膜则融入了神经，而脑膜层则始终伴行视神经，最终移行为眼球的巩膜（sclera）（图7右）。因此，对于视神经鞘（optic sheath）的理解，我认为在视神经管段，其包括脑膜层和骨膜层（图7左）；但在视神经管以远，其成分仅为脑膜层（图7中）。关于眶内容物的宏观概念见下述。
图7、视神经鞘
概念8：眼动脉（ophthalmic artery），常规情况下，发自颈内动脉远环以上（起自硬膜内），在视神经管入口处，先是贴着视神经一同钻入视神经鞘的脑膜层内侧（硬膜内）（图8上左），但随后即穿出该脑膜层进入眶内（进入硬膜间）（图8上右），此后即在此间隙里继续走行（图8下左），但其发出的视网膜中央动脉（central retina artery）又会穿过视神经鞘脑膜层进入视神经（回到硬膜内）（图8下右）。
图8、眼动脉与视神经鞘关系
概念9：视柱（optic strut）对于视神经管来说是其下壁，对于颈内动脉C5来说则是前上壁，因此也是两者之间的柱状骨性分隔（图8左）。由于视柱连于蝶骨体，蝶窦气房有时可伸入视柱，此时在内镜下经鼻入路中，打开蝶窦气房向外可从内部看到气化的视柱，其位于视神经管和颈内动脉C5之间，这一结构即为视神经颈内动脉隐窝（opticocarotid recess）（图8中、右）。前床突切除术中打开此隐窝有发生脑脊液漏的风险，故需用骨腊等封闭。
图9、视柱与视神经颈内动脉隐窝
/2、将上壁剩下的区域用床突间硬膜返折作为分隔，内侧的就是颈内动脉三角（carotid triangle）（图1）。其上壁就是单纯的脑膜层。但在多数探讨手术入路的文献中不出现该三角，也许是因为该三角大部分被颈内动脉占据而难以作为手术进入海绵窦的途径吧。
3、分隔的外侧就是动眼神经三角（oculomotor triangle）。三角的三个顶点分别为前床突尖、后床突尖和岩骨尖，三条边分别为三条硬膜返折。这里说一下这三条硬膜返折的实质，打比方就是单层脑膜层“用手一捏”形成的突出顶壁的返折皱襞（对于床突间硬膜返折的第二层含义见上述）。其中，前岩床间硬膜返折（anterior petroclinoid dural fold）就是天幕游离缘（free edge tentorium）的前部，而天幕的形成就是岩骨嵴处两个骨面的脑膜层形成的双侧返折（上篇已阐述），因此两者是相延续的（图1左）。
该三角内最重要的内容物就是动眼神经III了，III虽然从上壁穿入，但其走行似乎是贴着上壁与外壁转折处走“擦边球”，而从内上方进入海绵窦外侧壁。上篇也提到了III进入海绵窦时会“携带”周围的脑膜层和蛛网膜进入，蛛网膜与神经之间的间隙填充脑脊液形成了动眼神经池（oculomotor cistern）。因此该三角大部分空间是III的脑膜层“袖套”，该袖套与表面的上壁脑膜层又构成了一个返折，我猜测这就是一些文献认为该三角顶壁为两层结构的原因。随着继续深入，袖套脑膜层即融入神经成为其神经外膜（见上篇）。因此，该三角的膜性结构是：以III为中心，最周围区域是两侧脑膜层（或脑膜层+神经外膜层），更往外的区域则为原本的单层脑膜层（图10）。
图10、动眼神经池
二、外侧壁
外侧壁，因其前方通过眶上裂与眼眶沟通，后部又有Meckel's 囊，所以也很难理解。上篇已经阐明了基本概念：外侧壁膜性结构分两层，浅层（superior layer）为硬膜脑膜层，深层（deep layer）为颅神经（III、IV、V1前部）的神经外膜层（实质为从各入口处“携带”进来的翻转后的脑膜层）。
外侧壁前方为眶上裂内侧部，在这里，浅层的脑膜层封闭眶上裂并继续覆盖上下的蝶骨小翼和蝶骨大翼；深层的骨膜层通过眶上裂内侧部进入眶内移行为眶骨膜（periorbita）。靠外的骨膜层被越来越窄的眶上裂上下的蝶骨大小翼相夹拢，而形成了一条宽扁的骨膜层韧带，即眶脑膜带（meningo-orbital band，MOB）（见上篇）（图11）。
图11、MOB
对于眶内容物的理解，我用上了最近普外科轮转学到的“疝”的理论进行比方。整个眶内容物，可以看做是一个“疝”，“疝囊”的外壁为颅底内面的硬膜骨膜层，“疝口”有两个，视神经管和眶上裂，两者之间隔着一块骨头就是视柱。从两个“疝口”突入眶内的“疝囊”互相融合，即视神经管来源的骨膜层与眶上裂来源的骨膜层相延续并共同成为眶骨膜（图12）。但两部分的“疝出物”不同。从眶上裂内“疝入”的都是硬膜间结构（III、IV、V1、VI，动静脉，脂肪），而从视神经管“疝入”的则是视神经及其周围的脑膜层（视神经鞘）。因此，“疝囊”外壁为骨膜层，“疝囊”内壁为视神经鞘的脑膜层，“疝内容物”仅仅为视神经（好比腹股沟疝的小肠），其余结构（III-VI颅神经、血管、肌肉、脂肪）都是“疝囊”壁内外层之间的结构。由此，眶内容物，除去视神经，其余结构跟海绵窦一样且相延续，加上肌肉和脂肪，全部是硬膜间（interdural）结构；而视神经则自始至终是硬膜内（intradural）结构。视神经鞘脑膜层向前终于巩膜，巩膜包被眼球壁，但向前开放于角膜，因此眼球可以看做是一个硬膜外（extradural）结构（图13）。
图12、视神经管和眶上裂的骨膜层相互融合
图13、左到右依次去除眶顶硬膜、骨质、骨膜层、脂肪
这里就可以引入一个重要概念——“extradural neural axis compartment (EDNAC)”。这个概念的核心——神经轴周围存在一个完整的硬膜间腔隙——最顶端为眶内容物，向下在颅内有海绵窦、及其后方的巨大静脉汇合部，出颅后即为椎管内“硬膜外”疏松间隙。这里需要注意的是，这里的“硬膜外”，只是硬脊膜的脊膜层（或固有层）之外，但从颅内向下经枕骨大孔出颅的骨膜层，一方面转向顶端移行为颅骨外表面的骨膜，一方面则继续向下覆盖在椎管骨质的周围，即位于脊膜层的更外侧。因此，我们平时说的“硬膜外”，如果放在EDNAC这个大概念下，实质上是硬膜间。EDNAC的内容物包含了穿梭其中的周围神经（颅神经和脊神经）、血管、肌肉和脂肪等组织（图14）。
图14、EDNAC
这里再插入一些关于此处静脉沟通的内容（图15）。海绵窦静脉丛在此处可向前经眼上、下静脉（superior、inferior ophthalmic vein）与眶内沟通（图15）；向外有几个通道，沿着蝶骨小翼下方为蝶骨小翼窦（sinus of the lesser sphenoid wing），直接进入硬膜下则有大脑中浅静脉（superficial middle cerebral vein），沿着中颅底并通过卵圆孔进入颞下窝与翼状静脉丛沟通的则是蝶底窦（sphenobasal sinus），向后与岩斜区静脉池沟通的则是蝶岩窦（sphenopetrosal sinuses）。
图15、眼上、下静脉及其他静脉沟通
临床中常出现的一个概念蝶顶窦（sphenoparietal sinus，sinus of Breschet）其实存在争议，几个混淆的相关概念个人总结如下：
a、大脑中浅静脉（双黑箭）
b、脑膜中静脉（b1前支的顶部（粗黑箭）、b2前支的蝶部（细黑箭））
c、蝶骨小翼窦（黑箭头）
d、Breschet's 蝶顶窦=b1+c
e、蝶顶管（the sphenoparietal canal of Trolard）（白箭）
b、c虽然都是硬膜间（interdural）结构，但两者只有沟通（通过骨性蝶顶管），并非直接相延续，沟通支导致了命名者Breschet误认为d的存在。事实上，b的前支走行是从棘孔或卵圆孔向前上经过蝶部、顶部汇入上矢状窦，同名动脉与之伴行，都通过蝶顶管。
c向中颅窝延续并出颅则为蝶底窦，向后延续则为蝶岩窦。
a是硬膜内（intradural）结构，直接汇入海绵窦，因此a与b、c都没关系（图16）。
图16、蝶顶窦相关易混淆结构，B的注释见上述
再来看外侧壁后部的Meckel's囊（Meckel's cave）。在这之前还需理解两个关键内容——天幕的形成、中颅窝硬膜的移行。前者已在上篇阐述。
中颅窝硬膜向上到凸面，即为平时开颅最司空见惯的额颞顶区硬膜。在中颅窝的外侧部，情况同凸面，脑膜层对着颞叶脑组织（蛛网膜），骨膜层对着中颅窝骨质，两层合二为一；不同之处在于，凸面打开骨瓣，面向我们的是骨膜层，而在颅底抬起颞叶，面向我们的是脑膜层。
在这里先插入几个中英文名词的理解，根据与硬膜两层结构的关系，应该就分为三种基本解剖关系：骨膜层与颅骨之间为硬膜外（extradural），骨膜层与脑膜层之间为硬膜间（intradural），脑膜层与蛛网膜之间为硬膜内（intradural）。而另外两个词汇，subdural和epidural，常用于大脑凸面血肿的描述。在凸面，subdural hematoma（硬膜下血肿）其实是指intradural（硬膜内），epidural hematoma直译过来应该是“硬膜上血肿”，但因为在凸面，“硬膜上”等同于硬膜外，因此中文翻译反而更贴近其本质（硬膜外）。需注意的是，“上下”之于“外内”，这是凸面的情况，在颅底就复杂得多了，甚至会出现脑膜层和脑膜层之间这样的关系（Meckel's囊，见后），需注意区分。
硬膜继续向内达到三叉神经V2、V3进入圆孔和卵圆孔处时，情况就开始变化了——在其更内侧，有V2、V3穿行于两层膜性结构之间，即V2、V3把两层分开了。上方的脑膜层在这里离开下方的骨膜层，转向上（被神经抬起）继续向内延续；前方覆盖在V2、V3 的部分，在V2内缘层面直接移行为海绵窦外侧壁的浅层，后方的部分则形成Meckel's囊的上壁浅层（待会再说）及天幕的上层。下方的骨膜层则继续贴着骨质向内直至鞍区、对侧，而在骨孔处则出颅转向中颅底下表面（覆盖翼腭窝、颞下窝的骨壁）。因此，中颅窝的V2、V3是硬膜间（interdural）结构。神经的周围的膜性结构，即包括1）由后颅窝蛛网膜演变而来的神经束膜、2）后颅窝脑膜层演变而来的神经外膜、3）上方的中颅窝硬膜脑膜层、4）下方的骨膜层。事实上，海绵窦内的III、IV、VI和V1也同样都是硬膜间结构，区别在于：V2、V3周围的硬膜间空隙相当狭窄，容纳的静脉丛非常有限；而III、IV、VI和V1所在的硬膜间腔极为扩大，容纳的静脉丛即为海绵窦静脉丛。由此也可以理解海绵窦与V2、V3周围的静脉丛是如何沟通的。上述中颅窝硬膜的模式图见下面本人的手绘图（图17）。
图17、中颅窝硬膜模式图
三叉神经感觉根和运动根从CPA所在的后颅窝进入中颅窝，并非像前面说过的面听神经或视神经那样穿破骨质的，而是在岩骨嵴前部靠近岩尖处，呈一个折角贴着岩尖部的三叉神经压迹进入中颅窝的，后根也在此处扁平化成为三叉神经半月节。后颅窝的神经根毫无疑问是硬膜内（intradural）结构，那么，三叉神经压迹上方的半月节与硬膜究竟什么关系呢？刚才已经说了，三叉神经V1、V2、V3不管是进入海绵窦与否，其远端都是硬膜间（interdural）结构。因此，很明显，必定存在一个部位，在此处，三叉神经从硬膜内结构，穿破脑膜层，成为硬膜间结构。那么现在的问题就是，这个部位在哪？
这里让我们把天幕重新放回视线里。上篇已经阐明，天幕的形成是岩骨嵴转折处两个骨面的骨膜层随之转折、而脑膜层继续延伸-合并-返折形成的双层脑膜层结构。天幕的下表面为后颅窝来源的脑膜层，上表面为中颅窝来源的脑膜层。另外，岩上窦即贴着岩骨嵴，走行在骨膜层、脑膜层返折之间。这一模式在岩骨嵴的大部分区域适用，但在三叉神经这里出现了一些变化。可以先这么想象，三叉神经根就是沿着天幕和岩骨后下壁之间的夹角方向，钻破天幕下表面脑膜层进入硬膜间的。这一钻破口即为三叉入口（porus trigeminus）。但这一想象的结果就是不存在Meckel's囊了。于是我打个比方，三叉神经根钻这一层脑膜层时“受到了阻力”，使得这一层后颅窝来源的脑膜层有相当一部分被神经“顶入”了中颅窝，围绕在了神经周围，随之一起“被顶入”中颅窝的还有后颅窝蛛网膜。由此，这个由“被顶入”的后颅窝来源的脑膜层构成的腔隙就是Meckel's囊（Meckel's cave）；其内，后颅窝来源的蛛网膜形成了包裹在半月节周围的蛛网膜下腔。上述思维模式图见手绘图（图18）
图18、Meckel's囊“顶入”模式图
现在来看Meckel's囊的底壁，如上图分为两层，上层即为后颅窝来源的脑膜层，下层为原先贴着骨质的中颅窝骨膜层，而原先的中颅窝来源的脑膜层则被“推挤”到了更外侧。换句话说，Meckel's囊的底壁是中颅窝骨膜层、后颅窝脑膜层“错位”构成的。
再看Meckel's囊的顶壁，也分两层，且完全同天幕的构成，即下层为后颅窝来源的脑膜层，上层为之前已经在外侧离开骨膜层的中颅窝脑膜层。两者向内侧继续延伸-合并-返折，完全是天幕的正常模式。
由此可见，Meckel's囊实质上跟之前提到的动眼神经池区域的结构是同一个模式，都是神经穿硬膜脑膜层时“顶入”了一部分脑膜层，并“携带”了一部分蛛网膜，这一段“穿梭段”神经，看似在硬膜间，实际上仍然为硬膜内。后面要说的外展神经IV和滑车神经IV的穿梭模式也同样如此。
现在可以回答两个问题：1）三叉入口和岩上窦的关系，即岩上窦究竟在三叉神经根上方还是下方。答案很明确，岩上窦位于三叉神经根的上方，可以理解为，神经“顶”硬膜的部位在岩上窦和岩骨嵴之间。2）三叉神经从硬膜内结构转变为硬膜间结构的位置。文献报道并非在半月节的外侧缘，而是更靠内，因此，半月节的内侧部是位于硬膜内（蛛网膜下腔内）的，但外侧部则位于硬膜间。在此界限以外，构成Meckel's囊顶壁下层和底壁上层的后颅窝脑膜层，融入半月节，成为神经外膜，并最终成为V1、V2、V3的神经外膜。
搞清楚了Meckel's囊本身，现在再来看Meckel's囊与海绵窦的关系。两者本可以“相安无事”，但问题就出在V1上。V1最初位于硬膜下的Meckel’s囊内，但最终进入了硬膜间的海绵窦，从而将这两个“老大难”的结构联系起来了。从方位上来看，海绵窦在前方，Meckel’s囊在后方，因此两者的关系简单来说无非是“首尾无缝衔接”、“首尾不连”、“首尾重叠”三种情况。另外，V1走行的层次也可以有“硬膜内”（Meckel’s囊模式）、“硬膜间-海绵窦外”（V2、V3模式）、“硬膜间-海绵窦内”（V1的最终模式）3种情况。
事实上，“顶进去”的后颅窝脑膜层不仅覆盖了一部分中颅窝，也向前覆盖了一部分海绵窦——因此，Meckel’s囊和海绵窦侧壁的关系“首尾重叠”，即Meckel’s囊的内侧壁（为原先的Meckel’s囊底壁，因为V1近端的Meckel’s囊从水平位扭转成垂直位）脑膜层，构成了海绵窦后部侧壁的外侧壁脑膜层。V1走行的层次转变则是“硬膜内”（Meckel’s囊模式）穿过Meckel’s囊内侧壁脑膜层进入“硬膜间-海绵窦内”（V1的最终模式）。上述思维模式见手绘图（图19），中颅窝硬膜由浅到深的step by step解剖见Rhoton的下图（图20）。
图19、中颅窝、海绵窦、Meckel's囊膜性结构模式图（冠状切面）
图20、Step by step剥除中颅窝硬膜
A、完整膜性结构。
B、这一步很关键，剥除的是中颅窝硬膜的脑膜层、以及其向内移行的海绵窦外侧壁的浅层脑膜层、Meckel’s囊上壁（外壁）的上层脑膜层（同样来源于中颅窝硬膜），此时Meckel’s囊和V1后段表面的是“顶进来”的后颅窝脑膜层，即Meckel’s囊上壁（外壁）的下层脑膜层，而海绵窦表面、V1前段表面的是海绵窦外侧壁的深层（神经外膜层），V2、V3表面的是各自的神经外膜层。正因为Meckel’s囊上壁（外壁）的两层脑膜层分离了，所以其间的岩上窦得以暴露。
图C、剥除Meckel’s囊上壁（外壁）的下层脑膜层（后颅窝来源）。由于此层被剥除，岩上窦也就消失了。在三叉神经半月节后方，可见Meckel’s囊的底壁（内侧壁），同时构成了海绵窦后部外侧壁的浅层，其实质为后颅窝硬膜的脑膜层。
D、剥除海绵窦外侧壁的深层（神经外膜层）及V2、V3的神经外膜层。
E、抬起半月节，其后方的Meckel’s囊的底壁（内侧壁）上层，即海绵窦后部外侧壁的浅层，被显示清楚了。黄色箭头所指就是海绵窦侧壁的下界，而V1在黄色箭头的更前方穿入海绵窦（图中可见脑膜断端）。因此黄色箭头到V1真正穿入海绵窦的穿入口之间这段膜，其实质是“顶入”的后颅窝脑膜层，其既是Meckel’s囊底壁（内侧壁）上层的前部，又是海绵窦外侧壁浅层的后部，这就是两者相重叠的区域。穿入口前方的海绵窦外侧壁浅层则由来源于中颅窝硬膜的脑膜层构成（已在B中被剥除）。
F、剥除Meckel’s囊底壁、斜坡、鞍背的浅层脑膜层，留下的是深层骨膜层、两层之间的静脉丛（海绵窦、基底窦、岩下窦等）。由于骨膜层的保留，其相关结构——岩舌韧带和蝶岩韧带（Gruber's韧带，后面会讲）也都得以保留，再次证明这两根韧带是骨膜层结构而非脑膜层结构。
因为涉及中颅窝，再顺带讲一下脑膜中动脉和岩浅大神经的走行层次。脑膜中动脉（middle meningeal artery，MMA）出棘孔后，即穿破骨膜层进入硬膜间，因此在MOB处可以看到其分支眶脑膜动脉（orbital-meningeal artery）位于MOB的表面（图11右），这里，MOB的表面其实就在骨膜层和脑膜层之间，只不过脑膜层这时候已经覆盖在蝶骨大翼表面了。因此，脑膜动脉和静脉都是硬膜间结构。
岩浅大神经（greater superior petrosal nerve，GSPN）从位于内听道底内的膝状神经节发出，最终移行为翼管神经，后者也是走行在颅底骨管内，因此全程都应该是颅底骨质内结构。但由于在中颅底，其骨管上部常缺损，因而导致其暴露在中颅窝，但实质上也完全位于中颅窝硬膜骨膜层的下方，即属于硬膜外结构。
最后说一下外侧壁的几个手术三角（图21）。它们的划分跟顶壁的原理不同，顶壁各三角的界定是根据膜性结构来确定的，而外侧壁则是根据神经来界定的。很容易记忆，III、IV、V1后部离得远，前段靠拢而一起进入眶上裂，IV甚至从III的下方走到其上方。1）III和IV之间的三角即为滑车上三角（supratrochlear triangle）或旁内侧三角（paramedial triangle）或Fukushima三角；2）IV和V1之间的三角即为滑车下三角（infratrochlear triangle）也就是大名鼎鼎的Parkinson三角（Parkinson不愧为海绵窦解剖的奠基人，该三角在进入海绵窦的入路中因为间隙最大最安全而应用最广泛）。另外4个三角其实都不在海绵窦侧壁上，而是位于中颅窝。3）V1和V2之间为前内侧中颅窝三角（anteromedial middle fossa triangle）或Mullan三角；4）V2和V3之间为前外侧中颅窝三角（anterolateral middle fossa triangle）；打开上述两个三角可进入蝶窦、翼腭窝、颞下窝前部等颅底外侧面。5）岩浅大神经外侧与V3之间为后外侧中颅窝三角（posterolateral middle fossa triangle）或Glasscock三角；6）岩浅大神经内侧与V3之间为后内侧中颅窝三角（posteromedial middle fossa triangle）或Kawase三角。这两个三角如今都运用广泛，打开后可暴露颈内动脉岩骨段（C2），在处理海绵窦病变时实现近端控制，而经Kawase入路磨除岩尖实现从中颅窝暴露后颅窝的入路，即所谓的前岩骨切除术（anterior petrosectomy）或岩前入路。
图21、海绵窦侧壁及中颅窝的三角
三、后壁
海绵窦的后壁其实界限并非那么明确，根据Rhoton的定义，上界为后岩床间返折，下界为一横跨岩斜裂上部的假象线，内侧界为鞍背的外侧缘，外侧界为三叉入口内侧缘。该面涉及的手术三角有两个：1）IV入硬膜处、VI入硬膜处、后床突构成下内侧三角（inferomedial triangle），该三角位于后壁内；2）IV入硬膜处、岩上静脉、VI入硬膜处构成下外侧三角（inferolateral triangle），内含三叉入口，故又称三叉三角（trigeminal triangle），该三角位于后壁外（图22）。
图22、海绵窦后壁相关的三角
后壁其实是海绵窦向后，在岩尖、后床突、鞍背内侧缘、岩斜裂这些骨性“残垣断壁”之间，与后方各个静脉窦之间的广泛沟通区域（图15右上下）：向内经基底窦（basilar sinus）通向对侧海绵窦，向下沿着岩斜裂通向岩下窦（inferior petrosal sinus），向后上续于岩上窦（superior petrosal sinus）。基底窦位于鞍背和斜坡处的硬膜间。岩下窦位于岩斜裂内，前壁为封闭岩斜裂的骨膜层，后壁为该处的脑膜层（见上篇）。岩上窦之前已详述。
后壁存在两个重要的硬膜结构，一是后岩床间硬膜返折（见前述），二是蝶岩韧带（petrosphenoid ligament）。该韧带也是颅底结构中颇具历史传奇色彩的结构，命名自Gruber，故又称Gruber韧带，平行于后岩床间硬膜返折下方，连于岩尖与鞍背外侧缘之间，其本质同岩舌韧带（petrolingual ligament），均为骨膜层在骨质断端相延续而形成的“骨膜桥”（图23上），而该骨膜桥也可以骨化而成为“骨桥”（图23下）。
图23、岩舌韧带和蝶岩韧带及其骨化
经后壁进入海绵窦的颅神经是外展神经VI，穿行在硬膜间的这一段为VI的岩段（petrosal segment）。但其穿入岩斜区硬膜的入口在海绵窦后壁下缘的下方，因此，神经穿过岩斜区硬膜的脑膜层后，首先在海绵窦下方、构成岩下窦前后两壁的硬膜层之间向上走行，这一段又称为下岩段（inferior petrosal subsegment），走行方向同近端的脑池段。之后即进入Dorello管（Dorello's canal），该管即为上方的Gruber's韧带和下方的岩斜裂上端缺口之间的狭窄管道，走行在其中的包括外展神经VI、岩下窦和发自颈内动脉的脑膜背侧动脉（dorsal meningeal artery）。与上述其他神经一样，VI在穿行硬膜壁时也应该“携带”入一硬膜袖套（dural sleeve）结构（图24），最近的研究也证实Dorello管内确实仍有管样结构包裹VI，将神经与血管相分隔，该“管内管”应该就是由神经穿行时被“顶进去”的脑膜层形成的，内还含有蛛网膜结构，最终融入神经延续为神经外膜和神经束膜（见前述）。这一段又称为上岩段（superior petrosal subsegment）或静脉湾段（gulfar subsegment）（gulfar正反映了此处多个静脉窦相汇合而构成一“海湾”的特点，中文为个人翻译），其穿行的方向和角度也较下岩段明显改变 。进入海绵窦的VI即为海绵窦段（cavernous segment），其越过颈内动脉向外上方行于海绵窦外侧壁附近。这些分段在内镜下经鼻入路中有重要意义。
图24、外展神经与Dorello管
滑车神经IV穿入海绵窦的部位为天幕游离缘前部。前文已述，天幕游离缘前部即为前岩床突间硬膜返折，为双层脑膜层结构。因此，IV穿入海绵窦的部位可以看成是海绵窦上壁和外侧壁转折缘的后部。穿入时也有脑膜层袖套和蛛网膜池结构（图25）。
图25、滑车神经池
这里总结一下各颅神经穿入海绵窦的方式。III在上壁的动眼神经三角内“擦过”上壁穿入上壁外侧壁转折处。IV在海绵窦上壁和外侧壁转折缘的后部穿入天幕游离缘。V1在Meckel's囊内侧壁与海绵窦外侧壁重叠区域穿入外侧壁。VI在Gruber韧带下方经Dorello管进入海绵窦后壁下内部。因此，这些颅神经都是从脑池内的“硬膜内结构”穿进海绵窦壁的脑膜层变为“硬膜间结构”。穿入时都有“顶入的”脑膜层袖套和蛛网膜下腔。
四、前壁
前壁已在描述上壁时阐述，其膜性结构为前方骨质后表面的骨膜层。内上方与视神经管毗邻，外侧经眶上裂与眼眶相沟通。该壁在经鼻入路中较为重要。这里需注意，海绵窦的前壁和垂体窝（蝶鞍）的前壁膜性结构是不同的：海绵窦前壁仅为单层骨膜层；垂体窝前壁由前方的骨膜层和后方的脑膜层构成，硬膜间的静脉丛即为海绵前间窦（anterior intercavernous sinus），是沟通两侧海绵窦之间的静脉通路（图26）。
图26、海绵窦前壁与垂体窝前壁
五、内侧壁
这里说的内侧壁包括上篇所说的“内侧壁”和“下壁”（上篇为了假想实验方便理解）。内侧壁的膜性结构历来也是争议的焦点。
内侧壁分为上方的蝶鞍部（sellar part）和下方的蝶骨部（sphenoidal part）。两部的膜性组成虽然均只有单层，但完全不同，这在上篇已经详细阐述了。蝶鞍部为鞍膈双层脑膜层返折之一的下层向下延续而成，故也为单层脑膜层。蝶骨部则为贴行于蝶骨外侧壁走行的单层骨膜层。蝶骨部在上篇中为便于理解，我将其归为海绵窦下壁，但事实上，因其所在平面倾斜程度几乎同蝶鞍部，故文献将其归于内侧壁，这就是海绵窦没有下壁的原因。
内侧壁是唯一从上方经颅入路难以显露的壁，但在经鼻入路中具有重要的解剖意义。经鼻入路可看到向内突入蝶骨侧壁的颈内动脉，这一突起即为颈内动脉隆起（carotid prominence）（图27）。根据颈内动脉与蝶鞍的关系分为鞍前（presellar）、鞍下（infrasellar）、鞍后（retrosellar）三部分。不同的颈内动脉迂曲形态、垂体的形态、肿瘤的情况等，均决定了这三部的形态，这在经鼻入路中防止损伤颈内动脉具有重要意义（图26）。
图27、颈内动脉与蝶鞍的关系
另外，对于垂体来说，最里面还有一层可能来源于垂体软脑膜的垂体包囊（pituitary capsule）。因此，蝶鞍部脑膜层连同垂体包囊，成为包裹垂体外侧的双层膜性外壁（垂体前后壁的包膜还有更外面的骨膜层，见上述）。需要注意的是，垂体后叶（神经垂体）两侧和后方被有弧度的鞍背完全包绕，因此，包绕垂体后叶的膜性结构与前叶不同，其三个面（后侧和两侧）均为骨膜层、脑膜层、垂体包膜三层构成（图28）。
图28、垂体后叶与前叶包膜的比较
写了这么多，终于把海绵窦五个壁的情况基本写完了，但肯定还有遗漏的细节。本想把相关的手术入路也理一遍，但实在篇幅太大了，看了只能再整一个《下篇》了。最后，把上篇和中篇里两幅手绘的海绵窦管状切面图拿出来对比一下，会发现多了很多内容，但前提又是一样的。这也是我学习这一部分内容由浅到深的过程的心得体会吧。
参考资料
1、《Rhoton's Cranial Anatomy and Surgical Approaches》2007
2、《The Orbit and Sellar Region》1996
3、《Seven Aneurysms》2011
4、《THIEME Atlas of Anatomy：Head, Neck, and Neuroanatomy》2ed.2016
5、《The Rhoton Collection – 2D Presentations / Orbit》
6、《Anatomy and Surgery of the Cavernous Sinus》1989
7、《Photo Atlas of Skull Base Dissection》2009
8、《Practical Handbook of Neurosurgery》2009
9、Coscarella, E., M.K. Baskaya, and J.J. Morcos, An alternative extradural exposure to the anterior clinoid process: the superior orbital fissure as a surgical corridor. Neurosurgery, 2003. 53(1): p. 162-6; discussion 166-7.
10、Umansky, F., A. Valarezo, and J. Elidan, The superior wall of the cavernous sinus: a microanatomical study. J Neurosurg, 1994. 81(6): p. 914-20.
11、Parkinson, D., Extradural neural axis compartment. J Neurosurg, 2000. 92(4): p. 585-8.
12、San Millan Ruiz, D., et al., The sphenoparietal sinus of breschet: does it exist? An anatomic study. AJNR Am J Neuroradiol, 2004. 25(1): p. 112-20.
13、Yasuda, A., et al., The medial wall of the cavernous sinus: microsurgical anatomy. Neurosurgery, 2004. 55(1): p. 179-89; discussion 189-90.
14、Tubbs, R.S., et al., The sphenoparietal sinus. Neurosurgery, 2007. 60(2 Suppl 1): p. ONS9-12; discussion ONS12.
15、Francois, P., et al., The interperiosteo-dural concept applied to the perisellar compartment: a microanatomical and electron microscopic study. J Neurosurg, 2010. 113(5): p. 1045-52.
16、Goncalves, M.B., et al., Cavernous sinus medial wall: dural or fibrous layer? Systematic review of the literature. Neurosurg Rev, 2012. 35(2): p. 147-53; discussion 153-4
17、Tubbs, R.S., et al., Dorello canal revisited: an observation that potentially explains the frequency of abducens nerve injury after head injury. World Neurosurg, 2012. 77(1): p. 119-21.
18、Salma, A., Medial wall of the cavernous sinus: dural or fibrous layer? Neurosurg Rev, 2013. 36(1): p. 169.
19、Mitsuhashi, Y., et al., Dural Venous System in the Cavernous Sinus: A Literature Review and Embryological, Functional, and Endovascular Clinical Considerations. Neurol Med Chir (Tokyo), 2016.
20、Reddy, R.K., et al., Gruber, Gradenigo, Dorello, and Vail: key personalities in the historical evolution and modern-day understanding of Dorello's canal. J Neurosurg, 2016. 124(1): p. 224-33.
21、Kim, J.M., et al., Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region. Neurosurgery, 2000. 46(3): p. 670-80; discussion 680-2.
22、Youssef, S., et al., The subtemporal interdural approach to dumbbell-shaped trigeminal schwannomas: cadaveric prosection. Neurosurgery, 2006. 59(4 Suppl 2): p. ONS270-7; discussion ONS277-8.
23、Froelich, S.C., et al., Refinement of the extradural anterior clinoidectomy: surgical anatomy of the orbitotemporal periosteal fold. Neurosurgery, 2007. 61(5 Suppl 2): p. 179-85; discussion 185-6.
24、Romani, R., et al., Tailored anterior clinoidectomy through the lateral supraorbital approach: experience with 82 consecutive patients. World Neurosurg, 2012. 77(3-4): p. 512-7.
25、Fukuda, H., et al., The Meningo-Orbital Band: Microsurgical Anatomy and Surgical Detachment of the Membranous Structures through a Frontotemporal Craniotomy with Removal of the Anterior Clinoid Process. J Neurol Surg B Skull Base, 2014. 75(2): p. 125-32.
26、Yasuda, A., et al., Microsurgical anatomy and approaches to the cavernous sinus. Neurosurgery, 2005. 56(1 Suppl): p. 4-27; discussion 4-27.
27、Campero, A., et al., Surgical anatomy of the dural walls of the cavernous sinus. J Clin Neurosci, 2010. 17(6): p. 746-50.
28、Martins, C., et al., Microsurgical anatomy of the oculomotor cistern. Neurosurgery, 2006. 58(4 Suppl 2): p. ONS-220-7; discussion ONS-227-8.
29、Joo, W. and A.L. Rhoton, Jr., Microsurgical anatomy of the trochlear nerve. Clin Anat, 2015. 28(7): p. 857-64.
30、Joo, W., et al., Microsurgical anatomy of the abducens nerve. Clin Anat, 2012. 25(8): p. 1030-42.
31、Barges-Coll, J., et al., Avoiding injury to the abducens nerve during expanded endonasal endoscopic surgery: anatomic and clinical case studies. Neurosurgery, 2010. 67(1): p. 144-54; discussion 154.
32、Campero, A., et al., Microsurgical anatomy of the diaphragma sellae and its role in directing the pattern of growth of pituitary adenomas. Neurosurgery, 2008. 62(3): p. 717-23; discussion 717-23.
贴出的资料和文献精读的其实没几篇，引用了里面的精美图片所以都一一列举出来，方便感兴趣的同道检索。最后当然要感谢我们Seven's Anatomy的小伙伴们在这过程中跟我的交流和指点！