肝脏病机五行传变

本文以系统方法看肝脏病机五行传变。系统方法, 是把研究对象看成一个整体, 把事物的普遍联系和永恒运动看成一个总体过程, 从系统观点出发, 综合探索整体与部分(要素) 之间, 部分与部分( 要素与要素),整体与环境(外部) 之间, 整体与整体, 整体与系统的相互联系, 相互作用, 相互制约等变化规律, 以达到最佳处理研究对象的一种方法。今就系统方法的整体性、动态性、模式化、最佳化四大特点，探讨中医肝脏病机五行传变模式的合理内核。

肝脏象五行系统整体性。①肝脏象的五行归类。在《内经》“人与天地相参”观点指导下, 运用中医五行学说取类比象和间接演绎方法, 可构建肝脏象五行归类。即肝与季节的春, 六气的风, 方位的东, 颜色的青, 五味的酸；人体六腑的胆, 官窍的目, 五体的筋, 五华的爪, 五液的泪, 情志的怒等, 组成“天人相应”的肝木象五行系统, 其它四脏亦然。它贯穿了“五脏应四时,各有收受”的一般系统分析法, 这种归类整体决定了脏腑生理的统一性和协调性, 也为肝脏病机五行传变奠定了整体观基础。②肝脏象与其它四脏五行联系。经脉联系: 在《灵枢·经脉》记载，足厥阴肝经“挟胃”而行, 其支者“上注肺”，且肺肝经脉为十二经脉流注起止交会处。肝脉绕阴器与肾脉相关。足少阴肾经直行者, 则“从肾上贯肝膈”, 手少阴心经分支“系目系”, 足太阴脾经, 足少阴肾经与肝经交会于三阴交（穴位）等, 这为肝脏病机五行传变奠定了经脉相联基础。功能整合: 主要指肝脏象在整个生命活动中与其它四脏功能活动的调节配合。一方面肝疏主升, 利于肺、胃之气下降, 肝藏血又助肾精闭藏和心血运行。另一方面其它四脏功能活动又促进肝脏象功能正常发挥。如叶天士《临证指南医案》上说: “肝为风木之脏，……全赖肾水以涵之, ( 心)血以濡之, 肺金肃降之令以平之, 中宫敦阜之土气以培之, 则刚劲之质得为柔和之体, 遂其条达畅茂之性。”这为肝病及四脏, 或四脏有病波及肝脏奠定了生理基础。

肝脏象五行系统动态性。①肝脏之气的季节五行休旺律。根据中医五行五脏原理和《灵枢·顺气一日分为四时》“春生夏长, 秋收冬藏, 是气之常也, 人亦应之”的理论。自然季节分属五行, 五行联系人体五脏, 因而季节五行之气休旺必然影响着人体五脏之气盛衰。即肝木之气旺于主时春季, 水能生木, 故肝木之气次旺于冬季, 木能生火, 故肝木之气减弱于夏季, 木能克土, 故肝木之气衰退于长夏, 金能克木, 故肝木之气死于秋季。其它四脏仿此。这种脏气五行动态变化影响着以下三个方面的动态调节。其一, 本脏系统的动态调节。如《素问·五运行大论篇》有“木生酸, 酸生肝, 肝生筋”。一旦本脏之气太过或不及, 可发生本经自病。其二，五脏各系统脏气之间的动态调节。如《素问·阴阳应象大论篇》有“肝生筋, 筋生心”，“心生血, 血生脾”等，说明相生可促进调节。而《素问·宝命全形论篇》云“木得金而伐, 火得水而灭, 土得木而达, 金得火而缺, 水得土而绝”，则反映了相互制约调节。一旦五脏系统之间脏气失调, 就会出现母子相传或乘侮传变。其三, 人体脏腑之气与自然之气的动态调节。表现在《素问·六节藏象论篇》上, “天食人以五气，地食人以五味”, 从而实现《素问·至真要大论篇》之“天地合气，六节分而万物化生”。一旦自然之气, 即六气太过不及均可影响人体脏气而发病。上述内容为肝脏病机五行传变奠定了脏气盛衰动态节律基础。②肝脏之气与其它四脏五行生克关系。从中医五行生克看, 任一脏与其它四脏均存在着生我、我生、克我、我克四种关系。以肝木言, 则生我者肾为母, 我生者心为子, 克我者肺为所不胜, 我克者脾为所胜。这种脏气五行动态生克关系为肝脏有病及四脏, 四脏有病波及肝脏奠定了五行病传模式基础。

肝脏象五行系统病传模式。①肝木传心火，母病及子。这一模式指先有肝木母脏病变, 后传及心火子脏的病理过程。其病传特点有: 肝木传心火, 母实令子实: 多由肝木之气太盛致木火相燔, 故又称木旺火焚。如《素问·气厥论篇》云“肝移热于心, 则死”，此乃木盛化火而心又主火, 两阳相合形成木火相燔的母子实热证, 易耗竭阴血, 多难治易死。又云“ 肝移寒于心，狂，鬲中”, 此肝木寒犯心的实证。木不生火, 母虚令子虚: 如《素问·四气调神大论篇》“春三月,……逆之则伤肝，夏为寒变, 奉长者少”。吴昆注释: 肝木既伤, 则夏火为木之子, 无以受气, 故病生于夏而为寒变”。肝木传心火,母实令子虚: 丹波元简《杂病广要》“有怒气伤肝, 有惊气入胆, 母能令子虚, 因而心血虚”。②肝木传肾水，子病犯母。这一模式指先有肝木子脏病变, 后传及肾水母脏的病理过程。其病传特点有: 肝木传肾水, 子实令母实: 如《灵枢·五味》“酸走筋, 多食之令人癃”, 此因酸入肝而味涩滞, 多食酸味令肝郁气滞, 可出现肾与膀胱气化壅闭而小便不利，与《景岳全书》“肾实者，多下焦壅闭”相合。肝木传肾水, 子实令母虚: 吴鞠通《温病条辨》“木病热, 必吸少阴肾中真阴, 阴伤故骚扰不得安卧也”, 实为肝木实火劫下肾阴, 阴不敛阳, 火扰心神的虚实夹杂证。此外, 《冯氏锦书秘录》提出木旺水虚的子病犯母形成遗精，即“肾之阴虚则精不藏, 肝之阳强则火不秘, 以不秘之火, 加临不藏之精, 有不梦、梦既泄矣”。肝木传肾水, 子虚令母虚: 如《石室秘录》“肝木不能生肾中之火, 则肾水日寒, 必有腰脊（背）难于俯仰之证”, 此为肝木生发阳气不足, 无以资助肾命之火（命门相火）而肾水虚寒; 或肝木阴血不足, 令肾水肾精失充, 出现腰脊屈伸失灵的子母皆虚证。③肾肝心三脏母子相及。这一模式是从生我者为母, 我生者为子看肾、肝、心三脏病传, 则为母子相及传变。这种模式实为上述二脏之间的母病及子和子病及母各三种模式的复合。临床上《傅青主女科》有“大怒则血不能藏，肝血来冲, 必断绝心肾之路, 胎因心肾之路断, 胞胎失水火之养, 所以堕也”, 是用肝、心、肾三脏母子相及虚证阐明妇人堕胎之理。④肝木太过不及相乘传变。肝木乘脾土, 太过相乘：这一模式是肝木偏盛对其所胜脾土过分克制的病理过程，表现的征候是多样的。如《灵枢·病传》“病先发于肝, 三日而之脾”, 高士宗注释为“肝脾相传, 则木刑土”, 其征候在《素问·标本病传论篇》上“肝病头目眩, 胁支满, 三日体重身痛”。而风淫肝木, 乘脾犯胃又记载于《素问·气交变大论篇》“岁木太过, 风气流行, 脾土受邪, 民病飧泄食减，体重烦冤, 肠鸣支满”，及《素问·至真要大论篇》“厥阴司天, 风淫所胜,……胃脘当心而痛, 上支两胁, 鬲咽不通, 饮食不下”。后世医家叶天士《临证指南医案》加以具体化, 即“犯胃则恶心干呕, 脘痞不食, 吐酸涎沫; 克脾则腹胀, 便或溏或不爽”。仲景《伤寒论》第111条“伤寒腹满谵语, 寸口脉浮而紧, 此肝乘脾, 名日纵, 刺期门”, 是为五行病机阐释伤寒的代表。木虚金乘, 不及相乘: 这一模式是肝木不及导致所不胜肺金相对偏盛，对其所胜肝木克制的病理过程。如《素问·气交变大论篇》有“岁木不及, 燥乃大行”，此指肝木虚肺金乘, 可见惊恐, 拘急, 疮疡等征候。这一病传每致疫气流行, 即《素问·本病篇》（缺）所言“木运太虚, 反受金胜,……后三年化疫, 名曰木疫, 其状如风疫”。⑤肝木太过不及相侮传变。肝木侮肺金, 太过相侮：这一模式是肝木偏盛, 木极化火对其所不胜肺金反克的病理过程。如《素问·至真要大论篇》 “少阳司天, 火淫所胜,……民病头痛, 发热, 恶寒而疟, 热上皮肤痛, 色变黄赤, 传而为水, 身面胕肿, 腹满仰息, 泄注赤白, 疮疡咳，唾血, 烦心，胸中热, 甚则鼽衄, 病本于肺”，此乃木火淫胜刑燥金而病及肺的征候所载。而仲景《伤寒论篇》第112条“伤寒发热, 啬啬恶寒, 大渴欲饮水, 其腹必满, 自汗出, 小便利, 其病欲解, 此肝乘脾, 名曰横, 刺期门”, 是为五行病机阐释伤寒。木虚土侮, 不及相侮: 这一模式是肝木不及, 被所胜脾土反克的病理过程。此种病传经典理论记载不多，多并列于木虚金乘土侮之中, 如《素问·气交变大论篇》在“岁木不及, 燥乃大行”之后, 有肠鸣, 溏泄等证, 多由肝木之气升发不及, 导致木虚土侮所致。有人认为当木虚金乘出现子复母仇时, 可见火令土燥, 进而燥土侮肝情况亦可参考。⑥肺肝脾三脏乘侮并传。这一模式是从克我者为所不胜, 我克者为所胜看肺、肝、脾三脏病传, 不论肝木太过或不及, 均有乘侮并传, 它载于《素问·五运行大论篇》“气有余, 则制己所胜而侮所不胜; 其不及, 则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”。这种模式实为上述二脏之间的相乘和相侮各二种模式的复合。即肝木太过，则乘脾土、侮肺金；肝木不及, 则肺金乘、脾土侮。

四脏有病及肝的五行系统病传模式。①心病传肝木，子病犯母。如《难经·四十九难》“肝为心邪, 其痛心热, 胁下满痛, 其脉浮大而弦”, 是心火及肝木的子病及母传变。②肾病传肝木，母病及子。如《灵枢·病传》 “病先发于肾,……三日而之肝”, 其征候在《素问·标本病传论篇》中“肾病少腹腰脊䯒（胫）痠, ……三日两胁支痛”。医家叶天士认为“肝为风脏, 因精血虚衰, 水不涵木, 木少滋荣, 故肝风偏亢, 内风时起”, 揭示内风由水不涵木、母病及子所致的本虚标实证。③脾病传肝木，反侮传变。如《素问·气厥论篇》有脾病寒热反侮肝木病传记载。张景岳《类经》注云: “脾中寒胜, 则反传于肝, 脾寒则肉寒, 故为痈肿; 肝寒则筋寒, 故为拘急。”又云“脾移热于肝者, 反传所胜，热之甚也”, “后世土壅木郁”, 实指饮食失节, 痰浊内停导致脾胃升降失司, 邪阻所气滞, 进而病及肝木, 是此病传的具体化。④肺病传肝木，相乘传变。如《素问·玉机真脏论篇》有肺传肝“病名肝痹”, 证见胁痛, 呕吐。从运气发病看《素问·至真要大论篇》有“清气大来, 燥之胜也, 风木受邪, 肝病生焉”记载。

上述这些病传模式, 若从五行中有阴阳, 还存在着交叉构成模式, 限于篇幅, 暂不多述。

肝脏病机五行传变的最佳化。①规范其概念。所谓中医脏腑病机五行传变, 是指在脏腑病变中遵循五行母子乘侮规律, 从一脏传及其余四脏,或从其余四脏波及一脏的病理过程。其传变与否取决于脏气盛衰和邪正斗争。②构筑内伤杂病系统病机模式。脏腑病机五行传变可把复杂内伤杂病多变病机加以纯化和简化, 组成一脏对四脏和四脏对一脏的母子传, 乘侮传, 混合传模式, 是一种符合中医学整体观、恒动观的理想化思维模式。③模式的佐证。临床上应用脏腑病机五行传变阐释证候, 进而确立治则治法的医家比比皆是。如叶天士《临证指南医案6》88个病证中有25个病证的83个医案应用五行辨治; 《叶案疏证》有4个案例; 《未刻本叶氏医案》有36个医案用五行辨治。叶氏三本书共75个医案涉及内、妇、儿、五官、外科应用五行辨治收到疗效。秦伯未《谦斋医学讲稿》专列“五行学说在临床上的具体运用”列出了木横克土, 木不疏土, 土反侮木；土旺克水, 土不克水, 水反克土；水旺克火, 水不克火, 火反克水；火旺克金, 火不克金，金反克火； 金旺克木, 金不克木, 木反克金等等模式。再从现代西医病理上也可找到一些相关性, 如肝肾综合征, 肝肺综合征, 肝脾肿大, 肝性骨病等, 均能加以理解和研究。④为中医五行辨证奠定病机学基础。根据脏腑病机五行传变所表现证候, 可以进行五行辨证, 丰富中医辨证学。

综上所述, 肝脏病机五行传变模式, 是脏腑病机五行传变的缩影, 充分体现和蕴含着系统科学方法的整体性动态性、模式化和最佳化特点。