李玉宾老师临床带教课实录（七）
蒋某，女，三十五岁。
好，咱们有请下一位，先给大家自我介绍一下吧。
我是一个长期吃药的病人，但是最近一年多没怎么吃了，因为我以前来到北京以后，就有湿疹，比较麻烦，吃了好多药，差不多和湿疹沾边的大夫我都看了，药就一会儿吃一会儿吃。因为湿疹到夏天的时候会厉害一点，到冬天也会发得严重一些。
然后，到09年怀孕，孕期孕激素分泌比较高，它就好了，然后等到生完了孩子，刚满月就又来了，反正到北京以后，湿疹就和我相伴而行，生完孩子之后出现产后高血压。
好的，咱们从哪儿开始望诊，一个一个来。
……第一轮望诊……学员们一一叙述……
好，这一轮望诊难度有点大。望诊首要分虚实，最大的虚实摆在这里，长得比较魁梧一些吧，不是弱不禁风吧，这是虚还是实？不能算很虚吧，至少从体型上来看，毕竟精神和神气还可以，有这样一个身体，这股气还可以支撑这个身体，是吧，不会太虚，这是其一。
其二呢，就是看气色，刚才学员说得很好，气色很不错，甚至你观察两个腮，还是白里透红的，小姑娘一样，很漂亮的。35岁，如果没有化妆，能有这样的肤色其实很难得。
但是呢，你要注意，内经讲，女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……。气血已经开始不足了，她已经到这个年龄了，正常情况下，面容应该没那么红润了，如果还象小姑娘一样有点红润的感觉，应该考虑是否不正常，这实际上是肾气不能内藏，肾气外泄，肾气往外发越的一个象。肾气为什么会发越？一定有它的原因，后面再讨论。
我以前治过一个病人，我问她，您多大了，她说六十多岁了，吓我一跳，看着不像，顶多四十多岁呀。她就呵呵一笑，说你先看看我什么病，我说你要不就是头晕，要么就是高血压？说了半天都不是。她说你这个大夫太年轻了，你没看到我整个脸都肿了吗？
所以她是面肿，六十多岁的老太太，看着象四十多岁，皮肤很嫩呀，很好看的光泽。很丢人呀，问了一圈什么都不是，她的脉是寸脉很浮，很急，你知道她的问题在上面，但是就没看出她是什么问题来。
她其实是精气外浮，郁在上面。头发稍微有一点枯，尤其是头发的末梢，有一点枯，头发有点稀，这是肾精不足的表现。
刚才学员说的很好，她的眼神儿有点犀利，眼神儿犀利是什么意思？刀磨得很锋利的时候，很犀利，眼神儿犀利就是眼神儿压得很锐利，有的人是眼大无神，就是神气都散了，如果神气收得很紧，就会感觉很犀利，是这个意思。
刚才一个学员说，她心气比较强，说得很好。她这种心气，是那种女强人的心气，做什么事儿，那就是我是大姐大这种心气，她是能坐得住阵的，能扛得住，能压得住阵势，她得有这个气势。正因为她有这个气场，她不是那种想不开，愁眉苦脸，她是气势太强了，场面很大还要控制住，所以收得很紧，才能把一个很大的场面控制住，这是在负重前行，这样一种状态。
就是这种心态，心气很强，做什么事儿都要说到做到，说一不二，所以她把整个气场控制得很紧。但是，这种紧不是想不开的那种气压在里面出不来，她只是自己控制得比较紧，并不是对外没有交流，气的流通还是问题不大的，只是控制得比较紧，一气周流受到限制，所以她会有高血压，高血压的压力大和她的心态相关，所以我们通过望诊，我们可以得到这些信息：
第一，她的气是比较足的，不虚；第二，她的气一定是郁的，因为她心气太强了，她不会让这个气摆脱控制的。
我们说正常的一气周流，是非常柔和的，没有太多人为干涉的，顺其自然的。她这个不是顺其自然，她很强势的，强势也好也不好，好的话就是能抗住事儿，不好就是气失去了柔和的本性，必然就郁上了，必然气郁重，气郁一重，必然中土运化就差了，肾气收藏也就差了，所以头发就会稍微有些焦呀，有点枯呀，因为肾亏了，肾阴亏，但是气不亏。
这是我们从望诊得到大概的一个感觉，以后我们就会发现，从根源上讲，得一个什么病，和你的心性必然是息息相关的，不可能没有关系的。
为什么有的人生了孩子之后就瘦了，有的人胖了，有的人恢复得很好，有些人很差。产前产后，对孕妇身体影响是很大的，是翻天覆地的一个变化。所以抓好这个机会，很多病是完全可以好的，弄不好也会落一身病。
下面就是脉诊和舌诊，大家还是继续，验证一下咱们刚才的望诊。
问：我总是爱崴脚。
答：中医讲，肝主筋，筋脉要柔和，木曰曲直，柔和就是能曲能直，就不容易崴脚，崴脚就是扭了筋嘛，为什么容易崴脚呀，因为他那个筋绷了一股劲儿，不会曲直了，气太强势了，不会拐弯，所以容易崴脚，并不是虚。
问：手腕呢？
答：手腕一般还是虚，因为脚是承重的，力量比较大，手腕的问题一般是偏虚了。
从治疗的角度来讲，刚才一个学员说脉沉，她的脉不能算浮，但也不能算沉，因为不是特别典型的沉脉。
她的脉，你摸着从感受到脉到摁下去，力度变化不大，始终是绷得很紧的一股劲儿，好比一个汽车轮胎打满气儿了，你再怎么摁，也是绷得很紧，就是一个实象，气郁在里面鼓鼓的一个实证的象。
但是，她的脉气通透性还是可以的，就是说她的脉摸上去还是很流利的，脉来回的趋势还是很大气的，并不小气，虽然郁得比较重，力量大，但是通透性还是有，比较流畅的，你能感到脉的来去还是很快的，相对比较自由，没有那种磕磕绊绊，不通畅的感觉。这是其一，就是说气郁于内，但是通路还可以，第一个感觉。
第二个感觉，从脉象上来讲，两个尺脉稍微偏沉一些，或者说偏细一些，有一点虚的感觉，这跟我们看到她头发稍微差一些，肾气虚是一致的。
这种很有实力的脉象，来回呼噜呼噜的，有千军万马来回穿梭的感觉。你想，这么大力量来回跑，气势自然会散出来，所以看起来气色还不错。反过来讲，让你到一个跑马场去，心能静下来么？你能很安静地在那里睡觉吗？肯定睡不着，就跟看马戏去，人声鼎沸，你肯定也就跟着乱起来了。正因为她的气走得很急，气场很大，所以心就不容易静下来，所以肾气就不容易收藏，肾气要藏首先心要静，才能收放得很好，所以她藏得不好，都在外面活动，所以这样从某种程度上来讲，也是一种消耗。
一个人吃饭，好像不觉得粮食少，一千人来你们家吃饭，很快就吃完了。这样一个很庞大的气场在外面，气是不够用的，偏亏，所以必然脾胃就会虚，所以她的舌头就不够红润，舌头不够红润实际上就是肾气虚寒，就是肾阳虚了。
舌头显得胖大而软，脾虚，虚象也是有的，但她的舌头呢，又不像刚才第一位模特那样个软软的感觉，她的舌头还是比较有气势的，鼓起来了，气饱饱的好像在那里撑着的感觉。软而又圆滚滚的，刚才那个是比较软，而且有点凹陷，明显偏虚的一个象，这个是虽然是软的，但是气还是向外张着，鼓鼓的那种感觉，气势透出来了。
所以单纯从中医的角度来讲，这就是气郁于内，单纯的气郁导致的肾虚，脾胃弱，以气郁为主。当然更深层次的原因，还是因为太强势，心性太强势。那么从这方面来讲，这种脉象，气郁在里面这么强，怎么办？最快的办法就是放气，扎针的话就是泻法，用药的话就是陈皮枳壳槟榔乌药，破气的药，眼科奇书里有一个专门破气的一个方子，枳壳陈皮槟榔乌药，好像这四味药。
像她这样的脉象，枳壳可以用到三十克，没有问题，当然不要长时间用，用个三五付是没有问题的，就是苦泄，泄气，把气给降下去，如果保险一些，用十五克，比较稳妥的，把气一泄，然后再用点活血的呀，流通的呀，运脾胃的呀，补肾的不用都可以，先不用，因为她本身收藏的意识很强，虽然还没有收进去，但她控制场面的能力还是很强势的。
所以现在就是把气儿给她放一放，就像减负一样，不要累着，女强人是很辛苦的。所以她的问题是比较简单，也是比较好调的，主要是自己把心态调整一下。你看红楼梦，林黛玉怎么也不会长成一个大胖子，演员也是挑弱不禁风的去演，才像呀。
所以我们对一个病人的治疗，如果从根源上来讲，都是在心性上，那就是要去讲病，因为“江山易改本性难移”，每个人的习性、习惯，是多少年形成的，很难一下子改变过来，那就可以用药帮他去改，用药帮着改了以后，再去调整心态，就比较好调了。
所以这个比较简单，就是用泄气的办法，给她把局面破掉，这就叫破局。她的局面就是，给她一百斤面，她就舍不得放了，你要帮她放下，捅个眼儿，把气泄了，枳壳就是这个意思。
一般象这种情况，用大量的破气药，往往会腹泻，肠鸣腹泻，很多人往往用了以后，因为气一泄就虚了，身体会有一个不太适应的过程。只要不是虚的很厉害，就不用管它，好好休息休息，慢慢就恢复过来了。由实变虚，虚了以后，气一走，就好比道路上堵车了，一下子车都拖走了，路就通了，痛快了，才能正常地开车呀，先把气泻出去，虚了之后，气才能正常地通行，再调就好调了。
所以像她这种情况，你要不破气，不把气泻出去，再怎么调，很难见效。这就是根，就是关键，在于破气，实则泻之。
我们好容易看到一个实证，虽然也是虚实夹杂，但以实证为主，实证好调，虚症相对是不好调的，这个问题相对来说比较简单。
我们平时见到的都是虚证，虚实夹杂的比较多，象这个比较典型的实证，气郁的实证，我们是第一次讨论。用药的话，大家都可以试着开个方子，我也开一个。
斟酌再三，量还是减下来了，这个方子你要吃着觉得舒服，多吃几付也可以。
能不能用麻黄？
用麻黄也不能算错，用枳壳是往下泄的，你的办法是往外散的，从表出来，这样有一个问题，她的根气是比较虚的，用麻黄往外散，很容易散过头了，这是其一；其二，麻黄往外散，因为她的气收的比较紧，散出来要用一个比较大的量，估计得十五克以上，用这么大的力气，又怕没发出来。
没有问题了，咱们就下课。