《伤寒论》——柴胡加龙骨牡蛎汤
《伤寒论》——柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤
《伤寒论》
【原文用法与原方用量】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(伤寒论：107)柴胡加龙骨牡蛎汤方柴胡四两龙骨黄芩生姜(切) 铅丹人参桂枝(去皮)茯苓各一两半半夏二合半(洗) 大黄二两牡蛎一两半(熬)大枣六枚(擘)上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。
【功效配伍】柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，重镇安神。本方是以半量小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄组成。方以小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，清疏胆火，扶正达邪；因有邪热与水气弥漫，故去甘草之甘缓，加桂枝发表通阳，化气行水；加大黄泄热和胃；加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，理怯定惊；加茯苓淡渗利小便，宁心安神。诸药合用，和少阳，清胆火，除烦镇惊，安神定志。
上十二味药，水煮，再人大黄，煮一两沸，去滓，温服。
【方证论治辨析】柴胡加龙骨牡蛎汤治少阳烦惊谵语证。症见伤寒八九日，胸满，心烦，谵语，惊惕，一身尽重，不可转侧。伤寒八九日，误用攻下，伤及正气，使病邪内陷少阳，弥漫全身，形成表里俱病，虚实互见。误下后邪陷少阳，经气郁滞，枢机不利则胸满；胆火上炎，兼胃热上蒸，心神被扰，轻则心烦，重则谵语；少阳枢机不利，胆火内郁，决断失职，心神逆乱，故惊惕恐惧；三焦决渎失职，水道不畅，则小便不利；邪气郁于半表半里，内外气机阻滞，阳气内郁而不得宣达，三阳经气不利，故一身尽重而不可转侧。本证涉及脏腑经络较多，病机复杂，但仍以少阳与三焦为病变重心，故用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，疏通三焦，镇惊安神。
【用方思路】柴胡加龙骨牡蛎汤包含和解、泄热、镇惊、利饮诸法，治疗兼顾面广。在小柴胡汤变化方中，该方最具特异性的功效是有和解镇惊作用，故后世医家多用于治疗惊、悸、癫、狂之类精神异常疾病。方中铅丹有毒，须谨慎应用，或用生铁落、磁石、代赭石替代。本方临床用于治疗精神分裂症、神经官能症、癫痫、脑外伤后综合征、高血压病、戒断综合征、经前期紧张综合征、更年期综合征、甲状腺功能亢进等疾病。
[注家方论]
1.方有执《伤寒论条辨》：心虚则惊也，故用人参茯苓之甘淡，入心以益其虚；龙骨、牡蛎、铅丹之重涩，敛心以镇其惊；半夏辛温，以散胸膈之满；柴胡苦寒，以除郁热之烦；亡津液而小便不利，参苓足以润之；胃中燥而谵语，姜枣有以调也；满在膈中，半夏开之，非大黄不能涤；重在一身，人参滋之，非桂枝不能和。然是证也，虽无三阳之明文，而于是汤也，总三阳以和之之治可征也。
2.吴谦《医宗金鉴》：是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪，大黄攻已陷入里热，人参、姜、枣补虚而和胃，茯苓、半夏利水而降逆，龙骨、牡蛎、丹之涩重，镇惊收心而安神明，斯为以错杂之药，而治错杂之病也。3.张璐《伤寒缵论》：此汤治少阳经邪犯本之证，故于本方中除去甘草黄芩行阳之味，而加大黄行阴，以下夺其邪，兼茯苓以分利小便，龙骨、牡蛎、铅丹，以镇肝胆之怯，桂枝以通血脉之滞也。与救逆汤同义，彼以桂枝、龙骨、牡蛎、蜀漆，镇太阳经火逆之神乱，此以柴胡兼龙骨、牡蛎、铅丹，镇少阳经误下之烦惊。
4.王子接《绛雪园古方选注》：手少阴烦惊，从足太、少阳而来，故仍从柴、桂立方。邪来错杂不一，药亦错杂不一以治之。柴胡引阳药升阳，大黄领阴药就阴，人参、炙草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲木之魂，即所以镇心惊也；龙牡顽钝之质，佐桂枝即灵；邪人烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。至于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣。
5.章楠《伤寒论本旨》：伤寒虽八九日，其邪尚在少阳而误下之，以肝胆伤而胸满烦惊谵语，脾胃伤则身重不能转侧，正伤邪沸，即所谓坏病也。以小柴胡之人参姜枣扶其中气，柴半黄芩降浊升清，桂枝通经脉，龙牡镇肝胆而安神魂，茯苓利小便，宣三焦之气，而以铅丹下其痰涎，大黄一二沸，取其气以泄浮逆之邪，不取其味以通腑也。盖气血扰乱，邪反肆横，故必助之和之，升降之，镇摄之，通其经脉，利其三焦，调其脏腑，安其神魂，平其暴气，下气痰涎，乃为救治周匝之法也。
6.梅国强《伤寒论讲义》：本方由小柴胡汤加减变化而成。因病入少阳，故治以小柴胡汤，以和解枢机，扶正祛邪。加桂枝通阳和表，大黄泻热清里，龙骨、牡蛎、铅丹重镇理怯而安神明。铅丹有毒，不可久用，或用生铁落代之，亦有效验。茯苓宁心安神并可通利小便。因邪热弥漫于全身，故去甘草之缓，以专除热之力，使表里错杂之邪，得以速解。
[名医验案]
1.赵守真医案
许菊秋，年三旬，余妇人也。1946年冬顿失所偶，今秋又殇长子，不幸迭遭，悲感逾恒，兼之田畴欠收，以此郁抑寡欢，渐而饮食减少，夜不安眠，甚至达日不寐，久乃神志失守，时清时昧。然所服药，多作癫痫治，其实非是。其阿翁姜老迎往诊视，患者蓬头垢面，骨瘦如柴，蚩蚩向人苦笑，或歌或哭，对人有礼貌，而大失常态。诊脉弦细，两目微红，舌苔黄腻，梦中有时乱语，大便数日一行，小便黄短。今从所见分析，是肝郁气滞，胃气失调。肝郁则气逆神乱，胃滞则内热蒸熏，土木相乘，气血悖逆，神不守舍，诞妄由生，证虽类癫痫而实非癫痫也。其治固以安神定志清郁调肝为主，但寒热错综，虚实互见，证杂而药当繁，殊不可以常规范之。遂处以柴胡龙骨牡蛎汤去参、桂加生地、石菖、香附、郁金，日进二剂，四日人渐安宁。再三剂，内热已清，神志稍明，仍不时吐清痰，胸痞，间亦噫气，改进调气祛痰之加味温胆汤(柴胡、香附、党参、黄连、甘草、陈皮、枳实、大枣、生姜)，实与前方相仿佛，不过有轻重之别耳。服此六剂，志定神宁，痰少气顺，人事清楚，肌肉渐生，后用补血益气、清胃安神之养血安神汤(当归、芍药、地黄、川芎、陈皮、茯苓、白术、甘草、黄连、柏子仁、枣仁)，调理期月复常。
2.刘渡舟医案
张某某，男，12岁。患舞蹈症一年有余，屡治不效。就诊时，患儿手舞足蹈，跳跃不休，令人望而烦乱。脉弦滑，苔白腻。其证属肝胆火郁而动风，痰热扰神而躁动不安，用柴胡加龙骨壮蛎汤，更加胆星、竹茹、天竺黄等清热熄风之品，进十数剂而躁止神安。
3.刘渡舟医案
尹某某，男，34岁。因惊恐而患癫痫。发作时惊叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，精神不安，大便不爽，视其人神情呆滞，面色发黄，舌质红，舌苔黄白相兼，脉象沉弦，辨为肝胆气郁，兼有阳明腑热，痰火内发而上扰心神，心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃，涤痰清火，镇惊安神。处方：柴胡12克，黄芩9克，半夏9克，党参10克，生姜9克，龙骨15克，牡蛎15克，大黄6克(后下)，铅丹3克(布包)，茯神9克，桂枝5克，大枣6枚。服1剂则大便通畅，胸胁之满与呓语皆除，精神安定，唯见欲吐不吐，胃中嘈杂为甚，上方加竹茹16克，陈皮10克，服之而愈。
4.张意田医案
戊寅三月间，发热，胸闷，不食，大便不通，小便不利，身重汗少，心悸而惊。予疏散消食药，症不减，更加谵语叫喊。诊其脉弦缓，乃时行外感，值少阳司天之令。少阳证虽少，其机显然。脉弦发热者，少阳本象也。胸闷不食者，逆于少阳之枢分也。少阳三焦内合心包，不解则烦而惊。甚则阳明胃气不和而谵语。少阳循身之侧，枢机不利，则身重不能转侧。三焦失职，则小便不利。津液不下，则大便不通。此证宜以伤寒例：八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。如法治之，服后果然。
5.陈华鹰医案
陈某，女，11岁。身体修长，状如十四五岁，性情较躁急，据家属代诉：近年来时常魇梦惊起或外出。如无恶梦，每日午后亦呀呀惊叫，余如常人。处方：柴胡、桂枝、龙胆草各2.4克，黄芩、半夏各6克，茯苓、龙骨各9克，广丹、大黄各1.5克，牡蛎12克，生姜三片，大枣3枚。2剂病已，连服10剂，至今数月未见发作。