只吃二甲双胍血糖不达标时，该联合哪种药物，中国2型糖尿病防治指南（2020版）告诉你答案
2020年11月26日下午，在召开的中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议上，第6版《中国2型糖尿病防治指南》（2020版）重磅发布。2型糖尿病治疗路径更新了，请看更新要点！
生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗，也可加用胰岛素治疗。
合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用对防治动脉粥样硬化心血管疾病有好处的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其糖化血红蛋白是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者，如不能使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），可考虑选用胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)。
注：a.高危因素指年龄≥55岁伴以下至少一项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b.通常选用基础胰岛素；c.加用具有ASCVD、心衰或CKD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i；d.有心衰者不用噻唑烷二酮类药物(TZD)。
图1 2020版指南推荐的2型糖尿病治疗路径
指南变化1：糖化血红蛋白对2型糖尿病治疗流程的约束力出现了明显下降。
经过生活方式 二甲双胍干预之后，一旦患者合并有动脉粥样硬化性心血管疾病（或高危因素）、心衰、慢性肾脏疾病，即使患者的糖化血红蛋白已经达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
这一点与2020年美国糖尿病学会指南中的更新不谋而合，提示胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的应用关口将比过去更加靠前，临床使用范围将更加广泛。
指南变化2：本次指南更新强调了联合治疗的重要性。
一个值得注意的细节是，左侧不具有上述危险因素或合并症/并发症的患者，在糖化血红蛋白不达标的情况下，建议使用二联治疗，如果是二甲双胍联合胰岛素，则通常选用的是基础胰岛素——这一点在前一版本指南中未作出限定。
作者：葛金华 河南中医药大学第一临床医学院