“慎”多“渗”少——八念药物外渗之经

身为一名护士，要说没碰到药物外渗那不可能，药物外渗一旦发生，总会给患者带来轻重不一的伤害，自然也会给护士带来大大小小的麻烦与苦恼。

临床用药种类众多，患者体质千差万别，药物外渗的原因各不相同，临床表现和结局形形色色。但：差别归差别，变化归变化，作为专业护士，相信你对那些经常“搞事”的药物早已牢记在心，比如甘露醇、碳酸氢钠、血管活性药物多巴胺......

无论一代又一代的老师前辈们怎样苦口婆心地教授，如何感同身受地提醒，药物外渗却总难杜绝。黄小护我眨眼在临床摸爬滚打了10年，与药物外渗打过一些交道，深感每一例药物外渗都是一本活生生的教材，下面的案例就让我印象深刻，不信就请看：

案例

患者，88岁老年男性，近几年生活无法自理，听力减退，不能正常交流，后期出现多脏器功能衰竭进入临终状态，全身外周表浅静脉早已“伤痕累累”，血管条件很差，可家属认为留置中心静脉导管对患者治疗意义不大，坚持使用传统穿刺方法。住院过程中患者出现酸碱失衡需要静脉使用碳酸氢钠。

这可给护士们出了个大大的难题。大家齐上阵找血管，终于勉强在足背部留置了外周静脉留置针。最终担忧的事情还是发生了——输注过程中出现了药物外渗，导致足踝部皮肤坏死，如下图所示。又一次”血”的教训！

透过上面的案例，让我们一起抽丝剥茧，再来念念“药物外渗”这本经，期望与大家共勉，慎对外渗！

一

- 药物外渗概念 -

输液过程中，因各种原因造成腐蚀性（非腐蚀性）或刺激性药物进入静脉腔外的周围组织，引起以局部组织肿胀为主的症状，部分情况下出现红、肿、热、痛皮肤血管坏死等并发症。

二

- 药物外渗分级 -

三

- 药物外渗的原因 -

1.药物因素：

主要指药物的酸碱度（pH值）、渗透压、浓度以及对细胞代谢的影响。

（1）pH值：

生理情况下，人体血浆pH值为6.35-7.45，过酸或过碱均可干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎。

pH对血管刺激的影响：当pH<4.1 静脉内膜组织改变；当pH6-8 内膜刺激小；当pH>8 内膜粗糙，血栓可能形成。

临床上常用药物的pH值见表1：

表1

上面案例中使用的是碳酸氢钠，属于碱性药物，因此药物的酸碱度因素可以算上一票。

（2）渗透压：

人体血浆渗透压正常范围280mosm/l-310mosm/l；高渗溶液 >340mosm/l，外渗可导致血管内膜脱水，静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。

常用药物渗透压值见表2

表2

碳酸氢钠的渗透压高于正常生理情况下的渗透压，药物渗透压因素再次算上1票。

2.患者因素

（1）幼儿哭闹、不配合、血管较细不易显露， 给静脉穿刺增加了难度；输液过程中幼儿好动，输液部位难以固定易发生外渗

（2）老年人血管硬化或脆性大，血管壁通透性增加，血流缓慢，起始局部药物浓度相对高，刺激作用增强

（3）昏迷、休克、肺心病：微循环障碍，血管通透性增加

（4）癌症患者反复化疗，血管脆性增加

（5）糖尿病：脂肪代谢障碍，外周血管壁病变严重

该案例中患者年龄88岁，血管条件差，患者因素100%要算一票。

3.护士因素

（1）静脉穿刺时血管（粗、直、部位易固定）选择不当

（2）静脉穿刺技术差，进针未回血、针头脱出血管、拔针后针眼按压不当

（3）技术不够硬，专业知识缺乏，不了解药物特性和使用方法

（4）查看患者不到位，发现药物外渗不及时

（5）药物外渗风险宣教不到位

大家看明白了吗？是不是护士因素也能沾上边呢？

上面的案例给了我们一个教训：面对条条都中招的高危患者，仍然选择了不适当的穿刺部位，是否我们应该更加慎重，在耐心向家属宣教方面下点功夫呢？

接下来继续念念如何预防之经吧！

四

- 外渗的预防 -

1.充分评估患者

①评估患者病情、血管条件、皮肤条件、既往静脉穿刺史及外周静脉的保护

②选择非惯用手臂，要避免手腕内侧面、屈曲位和触诊时有疼痛、受伤的部位

③避免选择之前渗出/外渗的部位以及进行过手术的部位

④避免穿刺做过腋窝淋巴结切除、淋巴水肿或动静脉瘘/人工血管一侧的上肢静脉、在放射治疗后或脑血管意外引起的患侧静脉

⑤成人避免下肢穿刺，会导致组织损伤和血栓性静脉炎，除有上腔静脉综合征外

⑥避免多次重复使用同一静脉

⑦静脉导管直径≦血管内径的2/3

2.特殊药物特殊对待

①血管收缩药：如持续输入多巴胺、间羟胺时用留置针建立2条通道，每隔2h-3h交替使用

②化疗药物：应先用生理盐水冲管，确认在血管内无外渗表现再接药物，并妥善固定

③阳离子溶液如葡萄糖酸钙/氯化钙/氯化钾 :严格控制滴速，经常更换输液血管，输液量多时应先输钙剂组

④高渗溶液如20%甘露醇、50%葡萄糖：先局部热敷，可使血管扩张、循环加速，避免了加压输液对血管壁的压力

3.正确选择穿刺工具

①对于常规治疗，一般使用静脉留置针

②化疗、营养药物、血管条件差者宜选用中心静脉管道

③外周静脉尽量不输化疗药，杜绝钢针

④在满足治疗情况下，尽量选择较细、较短、材质柔软的导管

4.正确选择部位，加强巡视

①输注高危药物尽量选择前臂及粗大的静脉穿刺，避免使用腕部掌侧、手足背等处，这些部位有细小的肌腱韧带，一旦外渗造成损伤将难以处理

②按时巡视检查，输液过程中注意观察回血情况，确保导管在静脉内；观察输液部位血管走向有无发红、条索状物；及时询问患者有无不适，对意识障碍患者重点关注。

5.患者及家属宣教

①用药前告知患者或家属腐蚀性药物的风险，取得患者或家属理解配合，告知应立即报告的症状和体征：穿刺点或周围感到疼痛、灼热感、刺痛感、或紧绷感，以及局部肿胀、发红等应立即告知医务人员

②嘱患者衣着宽松，输液侧肢体勿压迫，以免影响静脉回流，造成外渗；在医务人员指导下进行肢体活动或沐浴更衣

③发生渗出/外渗后抬高患肢，禁止揉搓局部皮肤

④教会患者不输液时应在皮肤上固定好输液导管，避免牵拉输液导管，在日常活动的同时保护好导管

五

- 输液外渗的一般处理 -

万一在临床上遇到药物外渗怎么办？如何处理？不用慌张，把处理巧记心。

药物外渗处理原则：

湿（热）敷促进药物吸收入血管，灭活外渗药物活性，局部使用拮抗剂

紧急处理方法：

停止药物输入；接空注射器边回抽边拔针；评估外渗药物性质、渗出量、面积，观察局部皮肤颜色、温度、感觉、关节活动、远端血运等并做相应的处理；上报不良事件。

六

- 常见药物外渗紧急处理三部曲 -

1.高渗溶液、强酸、强碱药物、阳离子药物

如：碳酸氢钠、甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙等

第一步：边回抽边拔针，更换注射部位，肿胀部位抬高超过心脏

第二步：1%利多卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml~5ml局部封闭

第三步：50%硫酸镁湿敷至肿胀消退，每次30分钟，每天3-4次

原理：

硫酸镁具有兴奋平滑肌和加强血液流通的作用

2.脂肪乳

第一步：边回抽边拔针，更换注射部位，肿胀部位抬高超过心脏

第二步：1%利多卡因2ml+地塞米松5mg+0.9%生理盐水7ml局部封闭

第三步：654-2+生理盐水10ml+5%利多卡因10ml湿敷，喜疗妥软膏的均匀涂抹；50%硫酸镁加地塞米松5mg湿敷

3.多巴胺、去甲肾上腺素

第一步：边回抽边拔针，更换注射部位，肿胀部位抬高超过心脏

第二步：0.9%生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭

第三步：654-2热敷或一般热敷效果好，禁止冰敷

原理：

酚妥拉明是非选择性受体阻滞剂，扩张血管，可直接对抗应用多巴胺外渗所致的缺血缺氧性改变，改善微循环，减少局部皮肤坏死的发生。

4.阿霉素、长春新碱、盖诺

第一步：边回抽边拔针，更换注射部位，肿胀部位抬高超过心脏

第二步：1%利多卡因10ml加维C 0.5g加地塞米松5mg局部封闭，6h后重复一次

第三步：50%硫酸镁湿敷加冰敷24h，可用芦荟湿敷

七

- 心理指导 -

发生输液外渗后要及时评估患者及家属的心理承受能力，酌情沟通，以不增加患者及家属对外渗的心理恐惧为原则，在积极处理、如实的原则下正面引导积极配合治疗，解除思想压力，争取尽快恢复健康状态。

八

- 局部封闭法 -

环形局部封闭方法

消毒局部皮肤，在距离外渗范围外2.5cm-3cm用6-7号针头环形封闭，多点扇形封闭，在一个皮下进针点可向左、中、右多个方向注射，进针角度15°-20°为宜，边进边回抽边推药物，药物均匀向四周扩散，深浅最好在渗漏出底部，不可过浅，最后覆盖无菌纱布。阻断渗透的药物继续向深层组织扩散。

好的，经念完了，有点长，希望对大家有意义，愿大家在输液治疗过程中多些“慎”，少些“渗”！

参考文献：

[1]吕娜娜．化疗药物外渗的预防及护理研究综述[J]．陇东学院学报,2017,28(3):70-73.

[2]丁晓燕．化疗药物外渗的预防与护理解析[J]．医学信息,2015(14):152.

[3]洪中,李远珍,殷勤.血管活性药物外渗的护理研究进展[J]．护士进修杂志,2019,34(18):1655-1657.

作者：黄以媚

指导老师：王丽 欧尽南

单位：中南大学湘雅二医院肾病内科四区

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