ICU 患者 CRRT 使用 6 大相关问题
临床病例
LC 是一位 68 岁女性，入院前体重 120 kg，既往史有高血压、冠心病经皮冠脉介入术后，因急性呼衰外院治疗 7 日无改善后转至我院 ICU。在入院前两周，患者出现上呼吸道症状，抗生素治疗无效后予以气管插管、呼吸机辅助通气，抗生素、激素、利尿剂和吸入性前列环素治疗均无效后，考虑体外膜肺氧合（ECMO）治疗。24 小时后，患者出现无尿性 AKI，遂请肾内科会诊。
患者目前体重 135 kg。会诊时化验指标：血清钠 119mEq/L，钾 5.4mEq/L，氯 96 mEq/L，碳酸氢盐 18 mEq/L，血尿素氮 64 mg/dL，肌酐 3.0 mg/dL，钙 9.9 mg/dL，白蛋白 3.1 g/dL，乳酸 2.5 mMol/L，AST/ALT 78/53U/L，PT/INR/APTT(s) 33/3.14/48，动脉血气 7.36/38/20/50，白细胞计数 15*103 cells/mm3，血红蛋白 10.1 g/dL，血沉 30%，血小板 61 cells/mm3，总胆红素 2.5 mg/dL，血浆珠蛋白 110 mg/dL，LDH 987U/L；尿镜检发现颗粒管型。
会诊时患者有呼吸机辅助通气，静-静脉 ECMO（VV-ECMO），系统性肝素抗凝和去甲肾上腺素升压，阿奇霉素、哌拉西林钠他唑巴坦钠、万古霉素和奥司他韦抗感染。高剂量利尿剂冲击后，患者在过去 12 小时仍无尿。
防止 CRRT 患者纠钠过快
对于长期低钠患者，如果忽视影响钠水平的因素，过快纠正钠浓度，可能会导致渗透性脱髓鞘综合征。因此，制定 CRRT 方案时应该考虑到患者低钠的病程长短及严重程度。
根据我们在上节提到的透析方案，患者血钠在 24 小时会升高多少？、
这里介绍了一个被广泛应用的钠动力公式，简单易用，可以用于几乎没有非等张液体获得或丢失的情况下。
其中，Na0 代表初始钠浓度，Nadial/RF 指透析液/置换液中钠浓度，D 指有效钠透析率，近似于有效尿素清除率，t 指 CRRT 使用时间，V 指总体液量。
根据上述公式估算出，在该案例中，CRRT24 小时后，LC 女士的血钠浓度约为 136mEq/L。
如何防止过快纠钠？
防止过快纠钠的策略包括使用低血钠 CRRT 溶液，采用单独低张输液以及使用动力公式调整 CRRT 整体及每小时钠清除。临床患者常共存其他离子紊乱，如高钾、代酸，此时并不建议降低 CRRT 废液剂量，除了使用上述策略外，经常通过化验结果来确认是十分必要的。
如果你以低血钠 CRRT 溶液为策略，应该如何决定透析溶液中的钠浓度？
建议 24 小时内纠钠不要超过 8mEq/L。CRRT 溶液钠浓度可根据如下公式确定：
对于严重低钠的患者，可以在 24 小时之后根据公式逐步地增加透析溶液浓度，从而达到安全纠钠的目标。CRRT 溶液的稀释可以通过注入灭菌水或将等量溶液更换成灭菌水来实现。
ECMO-CRRT 联用相关问题
在过去的十年里，ECMO 技术发展很快，主要运用于传统机械通气治疗无效的严重急性低氧血症和/或高碳酸血症性呼衰。最常用的 ECMO 模式为静-静脉 ECMO。
目前对于 ECMO 治疗的获益证据并不一致，两项针对 ECMO 应用于严重呼衰或 ARDS 的前瞻性多中心临床试验（CESAR 和 EOLIA）表明：早期转诊到四级 ECMO 中心可以实现生存获益；早期使用 ECMO 与传统机械通气后使用 ECMO 抢救相比，60 天死亡率无差异。
对于需要 CRRT 和 ECMO 同时治疗的患者，CRRT 可以直接连到 ECMO 环路，或者二者单独使用。
但需要注意的是，目前尚无得到 FDA 批准的串联方法。尽管二者联用可以减少导管相关并发症，但也增加了其他并发症风险，如感染、血栓、空气栓塞、流量限制及溶血等。到底哪种方法更优，还需要前瞻性证据支持。要注意的是，CRRT 可以造成 ECMO 环路中的压力异常，因此压力警报的调节是必须的。
环路的连接方式有多种，本案例中采用如下方式：
抗凝可以延长管路寿命，并通过活化凝血时间 (ACT)、抗 Xa 水平、凝血五项及血栓弹力图 (TEG) 监测。CRRT 与 ECMO 联合使用时，局部枸橼酸抗凝可以在系统性肝素化基础上使用。
CRRT 的透析导管相关问题
LC 经过治疗成功脱离 ECMO，但是肾功能仍未恢复，因此再请肾内会诊，考虑建立 CRRT 血管通路。
功能良好的血管通路是保障 CRRT 血流量的重要因素。目前 KDIGO 指南推荐：使用无隧道临时管路；首选右颈内静脉 (RIJ)，左颈内静脉 (LIJ) 和股静脉分别为第二、三选择，避免使用锁骨下静脉；管路长度：RIJ 12-15 cm；LIJ15-20 cm，股静脉 19-24 cm，直径 11.5-14F；导管尖端要位于心房中央，动脉腔面向纵隔。
经过会诊，LC 接受了 RIJ 导管置入，并继续 CRRT 治疗。
CRRT 中枸橼酸抗凝的应用
滤器栓子形成能极大地降低了 CRRT 有效性。滤器栓塞可以通过监测跨膜压 (TMP) 和滤器压力降低发现。保持滤过分数低于 20%-25% 可以延长滤器使用，保持高血流速、前稀释等策略可以降低滤过分数，但仍需要进一步抗凝。
KDIGO 指南推荐 CRRT 抗凝，局部枸橼酸抗凝优于系统肝素化。最佳的局部枸橼酸抗凝是实现体外环路中离子钙浓度低于 0.35 mmol/L。部分枸橼酸被滤掉，还有一部分进入人体被肝脏代谢成碳酸氢盐。患者需要额外补钙以补充滤器中丢失的那部分钙。
LC 的 CRRT 初始方案因未使用局部枸橼酸抗凝而出现滤器栓塞，因此现在开始启动抗凝，并密切监测总钙和离子钙水平。也可以通过固定血流速和枸橼酸流速来保持管路中浓度为 3-4 mmol/L，就不需要持续监测滤器后离子钙水平。
识别 CRRT 中枸橼酸抗凝并发症
给予 LC 局部枸橼酸抗凝后，最初效果良好，没有新发滤器血栓形成。但是，她又出现败血症。血压降低，化验提示：乳酸 10 mmol/L，阴离子间隙升高，血清碳酸盐浓度降低，需要增加钙输入以维持离子钙水平。此时如何判断此时的代酸是枸橼酸中毒还是枸橼酸不足？
一个重要的鉴别指标是血清总钙和离子钙比如果告于 2.5，提示枸橼酸过多，常见于严重休克肝和乳酸酸中毒导致枸橼酸代谢异常。枸橼酸累积可以通过降低血流和枸橼酸流速，增加废液流速，降低滤器内枸橼酸浓度以及更换抗凝方案治疗。为了最小化枸橼酸的系统作用，推荐血流速为 100-180 ml/min。
CRRT 中抗生素剂量调整
主要由肾脏清除 (25%) 的药物可以通过 CRRT 清除，影响因素包括分布容积、蛋白结合和分子量。低分布容积 (<2L/kg)、低蛋白结合 (<80%) 和小分子量 (<20,000 道尔顿) 可以通过对流被清除。
清除率通过超滤速率近似估计，比如超滤速率 2.5L/h 提供的肌酐清除约为 40 ml/min(2500/60 = 40 ml/min)。这提供了药物剂量调整的估计肾小球滤过率，需要注意滤器前置换液导致的血液稀释可以降低最高约 20% 的对流清除。
还需要考虑分子大小和 CRRT 模式的关系。基于弥散清除的 CRRT 更易清除小分子 (<500 道尔顿)，如 β-内酰胺和抗癫痫药物；而对中分子药物，如万古霉素和达托霉素，弥散清除会比同剂量的对流清除更低。
患者一般在治疗最初处于容量过多状态，随着 CRRT 持续脱水，体液量降低的同时，对药物的清除速率也会降低。研究表明，CRRT48 小时后药物体内蓄积风险较高。
对于 LC 女士，推荐的抗生素初始剂量包括：哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g q6 h，输注 3 小时；因为本案例中的 CRRT 方案可提供万古霉素约 40-50 ml/min 的肾小球滤过率，万古霉素的负荷剂量为 25 mg/kg (3250 mg)，以适应由于体重、容量超负荷和危重病情，随后每 24 小时服用 1750 mg (～14 mg / kg)。
血药浓度检测应该在稳态下进行。还推荐使用奥司他韦 75 mg，每日两次，阿奇霉素 500 mg q24 h。阿奇霉素具有主要的肝清除率，不建议使用肾脏剂量。
总结
CRRT 是通常用于重症 AKI 患者的透析支持方法。但是，CRRT 治疗的几个方面仍未完全标准化，也没有坚实的证据支持。
该综述以一个临床案例为基础讨论了，CRRT 初始方案、严重低钠血症管理、ECMO 同时使用、透析导管放置，局部柠檬酸盐抗凝和抗生素剂量调整的证据和临床经验。仍需要大规模、前瞻性研究证据指导临床实践。
参考文献：How to prescribe and troubleshoot continuous renal replacement therapy: A case-based revie.Kidney360 Publish Ahead of Print, published on December 14, 2020