阿片类药物治疗癌痛有许多问题，有没有其他药物可以用？

癌痛治疗

癌痛管理很具有挑战性，尤其是在终末期阶段。多种途径会介导癌痛，包括伤害性、神经病理性和中枢性，并且目前的药物在解决这些途径方面有限而且具有显著的不良反应。氯胺酮是其较好的药物，我们从氯胺酮不同的给药途径来说明其临床安全性。

1）静脉给药

乳腺癌转移的患者开始以0.2 mg/（kg· h）（288 mg/24 h）的亚麻醉剂量输注氯胺酮，并在2 天内升至0.4 mg/（kg· h）（576 mg/24 h），然后开始从静脉注射转为口服氯胺酮3 天，当剂量增加到0.4 mg/（kg· h）时，患者的疼痛完全缓解，而且没有任何不良反应。由于患者的氯胺酮剂量稳定，阿片类药物的需求量减少了61.4%，这一结果表明使用基于体重的静脉连续输注给药和向口服氯胺酮的转变在控制阿片类药物难治性神经性癌痛方面是有效的。

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2）鞘内给药：鞘内注射给药是通过腰部穿刺将药物直接注入蛛网膜下腔，从而使药物弥散在脑脊液中，并很快达到有效的血药浓度。2010 年的一项病例报告指出，患者鞘内自控注射氯胺酮右旋光学异构体（S-氯胺酮）（20 mg/d）复合吗啡和布比卡因改善了顽固性癌痛的症状，并且未出现阿片类戒断反应或其他不良反应（高血压和神经功能障碍）的迹象。2000 年，Miyamoto 等证实氯胺酮和吗啡的椎管内共同给药增加了内脏和躯体的抗伤害作用。isher 等提倡鞘内和硬膜外氯胺酮给药用于治疗对阿片类药物升高无反应的严重难治性疼痛。

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3）鼻内给药：对口腔癌患者给予氯胺酮0.5 mg/kg（稀释成50 mg/ml溶液）鼻内给药，结果表明氯胺酮组患者换药过程中偶发疼痛的评分较使用前明显降低（P﹤0.01）。而且没有出现与成年患者服用氯胺酮相关的不良反应，包括高血压、心动过速、骨骼肌活动过度、上呼吸道分泌物增多、眼球震颤和复视。另外也有一些氯胺酮鼻内给药用于非癌痛治疗有效的证据。Shimonovich 等S-氯胺酮鼻内给药与吗啡治疗作对比的研究结果显示，各组疼痛评分降低的幅度相似，与吗啡组相比，氯胺酮组患者的口干发生率较低。将氯胺酮（1 mg/kg）鼻内给药用于肾绞痛患者，结果表明给药5 min 时氯胺酮组的疼痛评分减少量与吗啡组比较，差异有统计学意义（P=0.025）。使用S-氯胺酮鼻内给药治疗神经性疼痛的另一项研究也显示疼痛评分显著降低。

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氯胺酮也可以口服和直肠给药，但由于广泛的肝首过消除，氯胺酮通过这些途径治疗的生物利用度很低。

总结

目前阿片类药物的应用存在的局限和不足也是值得思考的问题，故需要选择用于癌痛和其他疼痛的非阿片类药物。由于缺乏重叠的不良事件，氯胺酮可能是优异的辅助用药，特别是对于癌症患者的止痛。静脉注射氯胺酮适用于住院患者，不适用于门诊患者。口服途径最常

用于门诊药物治疗，但利用率局限，相对起效延迟。氯胺酮鼻内给药是一种很有前途的止痛方法，因为这种方法可快速重复给药而且吸收迅速，允许门诊维持剂量给药，无需穿刺，也适合那些因恶心、呕吐和脱水而难以实现静脉给药的患者，而且不会显著增加晚期癌症患者的不良反应。此外，由于没有肝首过消除效应而具有比口服途径更大的生物利用度。再者，鼻腔表面积大，温度均匀，渗透性高且血管分布广泛，有利于全身的吸收，既可通过调节中枢敏化和痛觉过敏来降低全身疼痛的严重程度，还可以改善与癌症共存的抑郁症。

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