例例声辉 | 超时间窗血管内治疗后的缺血性卒中患者，后续如何优化治疗？

*仅供医学专业人士阅读参考

血管内治疗后的优化治疗有利于改善卒中患者预后。

脑卒中是导致人们残疾和死亡的主要疾病之一，急性缺血性卒中是卒中的主要类型，可以导致约10%患者90天内死亡，以及超过三分之一的患者致残^[1]，给患者及其家庭带来沉重负担。

急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。早期的静脉溶栓和以机械取栓为主的血管内治疗可以使闭塞血管再通，改善患者预后。而实施这些治疗措施有时间窗的限制，根据《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》，在发病6h内，符合一定诊断标准时，可以进行血管内治疗^[2]。

随着影像技术的发展、介入材料的进步和病例选择的优化，近年来超时间窗机械取栓也日益受到关注。DAWN研究证明，对符合条件的发病6-24h的患者，给予机械取栓并联合药物治疗也能获益^[3]。

那么，对于超6h时间窗血管内治疗的患者，后续如何用药才能降低出血转化等风险，更好改善预后呢？本期我们一起来看下这个病例。

经典病例回顾

基本情况：女，74岁。

主诉：突发左侧肢体无力伴言语含糊12h。

现病史：患者于晚上21：00左右无明显诱因出现左侧肢体无力，可勉强持物、搀扶行走，伴有口齿不清。23：05于某二甲级医院就诊，头颅CT排除脑出血后诊断“急性脑梗死”，23：32于外院急诊予以重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，总量63mg）静脉溶栓。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分由6分降低至3分。次日8：30左右发现左侧肢体无力明显加重至1级，伴言语不能，右侧凝视，外院复查头颅CT未见脑出血/大片低密度灶，9：15左右转至我院急诊卒中中心进一步治疗。

既往病史：高血压；否认糖尿病、消化性溃疡、痛风、哮喘等病史。

专科查体：嗜睡，自主睁眼，简单对答，言语含糊，伸舌左偏，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射存在，眼球向右侧凝视，右侧肢体简单遵嘱，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力、肌张力粗测正常。NIHSS评分：15分。

辅助检查：

实验室检查：三大常规、肝肾功能等生化指标、心肌酶无明显异常。

心电图：窦性心律，伴ST-T缺血性改变。

9：40行头颅CTA提示右侧大脑中动脉重度狭窄，小梗死核心/大片缺血半暗带。

图1：头颅CTA与CTP

诊断：急性缺血性卒中（HE染色血栓成分为混合血栓，提示为大动脉粥样硬化型）。

治疗方案：

1.血管开通手术：11：30 血管成功开通（TICI 3级）

图2：血管开通成功

术后复查CT未见出血。术后查体：神清，自主睁眼，简单对答，言语稍含糊，伸舌左偏，眼球活动到位，左侧肢体肌力III-级，右侧肢体肌力、肌张力正常。NIHSS评分由15 降至 8分。

2.药物治疗：

• 抗血小板：阿司匹林，100mg，qn；氯吡格雷，75mg，qn；

• 稳定斑块：阿托伐他汀，20mg，qn；

• 控制血压：苯磺酸氨氯地平片，5mg，qd；

• 清除自由基/抗炎：依达拉奉右莰醇注射用浓溶液每次15ml（依达拉奉30mg，右莰醇7.5mg），静脉输液，2次/日，维持14天。

出院情况：出院前患者NIHSS评分4分，改良Rankin量表（mRS）评分1分，无出血转化、肾功能损伤。

专家简介

龚骊（病例提供者）

同济大学附属第十人民医院神经内科/认知记忆专科医师，医学博士；

上海市医学会神经内科分会认知学组成员；

上海市卒中学会青年理事；

第一/通讯作者发表SCl论文12篇；

主持国家自然科学基金项目1项；

主持/完成上海市科委项目1项；

主持/完成同济大学培育项目1项；

主持第十人民医院临床研究培育项目1项。

刘学源（上级医师）

教授、博士生导师；

同济大学附属上海市第十人民医院神经内科主任，神经病学教研室主任；

中华医学会神经病学分会委员兼神经心理学组委员；

中国卒中学会血管性认知障碍分会副主任委员；

上海市医学会神经内科专委会副主任委员；

上海市医师协会神经内科医师分会副会长；

上海市康复医学会神经内科分会副主任委员；

上海市中西医结合学会神经病学分会主任委员；

上海市标准化协会康复委员会副主任委员；

上海市康复医学优秀学科带头人；

上海卒中学会副秘书长。

专家点评

DAWN研究开启了超时间窗血管内治疗新的黎明，给机械取栓血管内治疗注入了新的标向，该研究表明对发病6-24h的急性缺血性卒中的患者，利用影像学检查和临床评分选择“小梗死体积，但大缺血半暗带”的患者，通过机械取栓联合药物治疗仍能够显著降低患者残疾，改善患者预后^[3]。

本例患者静脉溶栓后病情暂时好转，后续又发生恶化，在发病超12h后才进行血管内治疗，治疗后NIHSS评分由15分降为8分。同时在血管内治疗后给予抗血小板、稳定斑块、控制血压、清除自由基/抗炎药物治疗，在后续检查中未出现出血转化、肾功能损伤，证明药物治疗安全性较好。

出血转化机制主要与梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱和血脑屏障破坏等相关^[4-5]，炎症/氧化应激会增加缺血性卒中出血转化、预后不良的风险。有研究显示，亚洲人卒中出血转化率较高，出血转化风险是白种人的1.5倍^[6]。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液科学配伍了依达拉奉和右莰醇两种活性成分，能通过清除自由基/抗炎多靶点治疗，保护缺血再灌注损伤，减少出血转化发生率，改善预后。

总结

对于发病超12h的缺血性卒中患者，需评估是否能进行超时间窗血管内治疗，同时采用神经保护等药物治疗，降低残疾风险。早期应用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液能够更大程度改善患者预后，帮助患者更早恢复正常生活。

参考文献：

[1]刘威,王毅宏.急性缺血性脑卒中血管内治疗的临床研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2020,47(06):637-640.

[2]中国卒中学会. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018[J]. 中国卒中杂志, 2018, 013(007):706-729.

[3]Nogueira R G, Jadhav A P, Haussen D C, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(1): 11-21.

[4]中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019[J].中华神经科杂志,2019(04):252-265.

[5]Gong L, Zheng X, Zhang W, et al. CD4+ CD25+ Regulatory T Cells in Intracranial Thrombi Are Inversely Correlated with Hemorrhagic Transformation after Thrombectomy: A Clinical-Immunohistochemical Analysis of Acute Ischemic Stroke[J]. Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2021, 2021: 1-7.

[6]Mehta R H, Cox M, Smith E E, et al. Race/Ethnic differences in the risk of hemorrhagic complications among patients with ischemic stroke receiving thrombolytic therapy[J]. Stroke, 2014, 45(8): 2263-2269.

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