肩疼未必肩周炎，这种病偏爱“勤快人”
夏日炎炎，很多人在做好防暑的同时，还不忘抽出时间运动，给身体减负。说到侧平举杠铃、开合跳这样简单、实用的动作，相信许多人都尝试过。北京大学第三医院运动医学科主任医师闫辉特别提醒，下面这类人——肩袖撕裂患者，请远离这样的动作。
运动医学科的医生常开玩笑说，侧平举这个动作就是“肩袖杀”，专门伤肩袖的，其原因是肩袖损伤与抬肩动作密切相关。门诊中，肩关节疼痛多见于频繁进行上肢运动或经常从事家务劳动的人，而导致肩疼的最常见原因之一就是肩袖撕裂，但它经常被误以为是肩周炎。今天我们来说说这种听起来挺冷门，但实际上非常普遍的肩部疾病。
（1）肩袖发病率随着年龄增长而升高
肩袖撕裂是最常见的肩关节疼痛原因之一,也是运动医学领域内肩关节手术最常见的病种之一。有流行病学研究发现，肩袖损伤的发病率大约在13%-32%，且随着年龄增长而升高。其中，小于40岁人群的发病率约为4%，大于60岁人群的发病率在20%-30%，80岁以上人群的发病率近80%。
肩袖是什么？先来了解一下肩关节的整体构造。
肩关节前面是锁骨，后面是肩胛骨，旁边是大臂，又叫做肱骨。其中，肩胛骨的前部叫做肩峰，位于肱骨头的上面，也就是肩头摸着硬硬的部位，它对于肩袖撕裂有重要作用。
肱骨头周围有4块肌肉，上面的一块叫冈上肌腱，负责抬肩，前面的一块叫肩胛下肌腱，后面的两块叫做冈下肌腱和小圆肌腱。它们组合在一起，外形就像套袖，因此被称作肩袖。
肩袖对于人体而言，有两大功能。
一是负责肩关节各个方向的活动。比如，冈上肌腱主要负责肩关节外展，最常见的动作就是抬肩，在洗头、穿衣服、打球时都会用到这块肌肉。冈上肌腱的止点在肱骨大结节，这是肩袖损伤里面最为常见的部位，通常所说的肩袖撕裂大多都是指冈上肌腱撕裂。而肩胛下肌腱主要负责肩关节的内旋，如摸肚子和摸后背的动作。肩关节后方的冈下肌腱和小圆肌腱主要负责外旋动作，就是向外打开的动作。
二是保持肩关节的稳定。肩关节是一个球臼关节，肱骨头大，而肩胛盂小，包容性很小，所以骨性结构非常不稳定。这样一来，周围的关节囊和肌肉等软组织对于维持肩关节的稳定性就很重要。在肩关节活动的过程中，肩袖的收缩可以把肱骨头牢牢地固定住，从而维持肩关节的正常稳定和匹配作用。
那么，一旦肩袖的稳定功能丧失，肩关节的外层肌肉即三角肌，在肩关节活动的同时会上提肱骨头，使得肱骨头不断与位于其上面的骨头即肩峰发生撞击，导致关节软骨严重磨损，最终发展为骨性关节炎。当肩袖发生撕裂，会导致抬肩功能受限，发生巨大撕裂时，甚至可能致残。
（2）疼痛力弱活动受限为典型症状
一般来说，肩袖撕裂有3种典型症状。
疼痛
肩袖撕裂的典型症状首先是疼痛，某一个动作疼痛。多数人是抬肩疼痛，还有的人是向后背伸手疼痛，或者进行打羽毛球等肩上运动时疼痛。不同的损伤动作导致肩袖撕裂的部位不同，比如，做家务导致的肩袖撕裂，裂口会偏前；打羽毛球导致的肩袖撕裂，裂口会偏后。
要注意区分肩袖撕裂与肩周炎（又叫冻结肩、50肩），由于二者发病的高发年龄类似，均会出现肩关节疼痛或不同程度活动受限，所以非常容易误判。肩袖撕裂更为常见，且疼痛感大多不剧烈，一个姿势疼，换个姿势就不疼了，或者累了疼，休息后好转，肩周炎的疼痛感则非常强烈。两种疾病是不同的起因，治疗方法也完全不同。肩周炎一般需要锻炼，如果锻炼得法，是可以自愈的；肩袖撕裂需要休息，严重的还需要手术。肩袖撕裂一旦误诊误判为肩周炎，患者使劲锻炼，反而会导致肌腱裂口增大，甚至更严重的后果。曾经有一位患者肩关节疼了30多年，发病时被误判为肩周炎，他就天天在公园锻炼，抡胳膊、划转盘，最后两个肩膀都疼得抬不起来了。最后被确诊为双侧肩袖巨大撕裂，而且不可修复，要解决问题只能置换关节。这虽然是比较极端的案例，但说明误判带来的后果很严重，如果早期发现，通过很简单的微创手术就能治好，最后变成只能通过关节置换术才能恢复部分功能，非常可惜。
力弱
大多数肩袖撕裂患者会有抬肩力弱，但力弱并不严重，抬肩没问题，只是某个动作因为疼痛而受限。发生肩袖巨大撕裂的患者多数也可以做抬肩动作，只有少数患者力弱明显。
当然抬肩力弱也有可能是其他病因造成的，比如支配肌肉的神经出了问题，因此需要就医与其他疾病鉴别。
活动受限
有的患者在抬肩或者落肩的时候，会觉得肩膀里面“别”一下、卡一下，我们把这种现象称为交锁，这是裂口在里面被别住的原因。除此之外，有的患者是后背手受限，有的患者是上举手受限。
（3）发病原因常见且多样化
不少人认为，摔倒受伤才会导致肩袖撕裂。实际上，在临床中大部分肩袖撕裂患者并没有外伤史，最常见的原因有以下几种。
1.抬肩撞击所致，且肩峰呈弧形或钩形者属高危。
肩袖撕裂最常见的病因叫做外撞击，所以大家平时在X线报告或者核磁报告上，经常会看到这个诊断名称“肩峰下撞击”。在门诊中经常会有患者问：“我没撞过肩膀啊，这是怎么回事？”
这个撞击不是指外力撞击，而是内因造成的。在我们抬肩的时候，冈上肌腱的止点——肱骨大结节，特别容易和它上面的骨头即肩峰，发生接触磨擦。由于磨损撞击主要发生在肩袖的外表面，所以叫做外撞击或肩峰下撞击。如果这种接触撞击只是偶尔发生，肩袖就没事；如果经常发生，冈上肌腱的止点就会发生磨损、撕裂。
我们通过观察肩袖的截面图可以发现，冈上肌腱在肩峰和肱骨大结节这两块硬骨头之间，容积非常有限。如果肩峰增生、变厚、带钩了，那么冈上肌腱的容积更有限，肩峰对冈上肌腱的切割磨损能力就会加倍，肩袖撕裂发生速度也就会明显变快。这也是患者到医院就诊，医生会做X线检查的原因——观察肩峰的形状。有的人肩峰是平的，有的人肩峰是弧形或钩形的，而后者是肩袖撕裂的高危人群。
2.与肌腱老化相关，常见于50岁以上人群。
肩袖撕裂的另一个重要原因是肌腱的退变、老化。
肩袖是肌腱，就像皮肤会长皱纹一样，随着年龄增大，肌腱不可避免地会发生老化、失去弹性、质量变差。这样的肌腱很容易断裂，有时候轻微外力或者压根没有外力，肌腱就撕裂了。所以说，肩袖撕裂是个中老年疾病，患者的常见年龄是50岁至80岁。
3.近些年发病年轻化，与过度健身有关
哪些动作长期做，容易导致肩袖撕裂呢？
在日常生活中，这样的动作很常见，尤其是“勤快人”。比如，六七十岁的女性患者大多平时家务劳动较多，端锅炒菜、打扫卫生，还要看孙子、抱小孩，还有的患者喜欢打麻将、跳广场舞等，这些动作大多是架着胳膊或举着胳膊完成的，所以中老年女性患者的肩袖撕裂很多见。中老年男性患者的家务琐事虽然相对较少，但一般会承担家里的力气活儿，再加上如果喜欢锻炼，在公园里玩单杠、打乒乓球的话，也容易导致肩袖撕裂。另外，还有一些职业病的因素。比如，老师上课经常写板书，总端着胳膊；画家、书法家经常端着胳膊写大字、作画；外科医生经常端着胳膊做手术。职业运动员里肩袖撕裂的也不少见，尤其是从事上肢使用多的项目。
门诊接诊情况显示，近些年肩袖撕裂的发病趋势明显年轻化，二三十岁的患者不少见。究其原因，一部分是因为肩峰形状有问题，如前面提到的弧形或钩形肩峰；另一部分是由于过度锻炼所致。很多健身爱好者经常进行杠铃锻炼，抬手臂侧平举，这个动作正好是60-120度的抬肩角度，极易伤到肩袖。还有个22岁的男性患者，酷爱篮球，自述每天会投篮1000个，过度练习的结果就是年纪轻轻得了肩袖撕裂。
（4）两招初步判断是否肩袖撕裂
生活中，我们可以通过一个动作和一个试验来初步判断是否得了肩袖撕裂。
通过抬肩动作，观察“疼痛弧”。在刚开始抬肩时不疼或者微疼；抬到60度时疼痛明显，再抬到120度痛感依然明显；但当抬肩超过120度时，疼痛明显减轻，甚至不疼了，而且可以上举到头，双侧肩关节一致。60度至120度这个范围被称为疼痛弧。
这是什么原理呢？在我们做抬肩动作的时候，冈上肌腱跟它上面的骨头肩峰会发生接触撞击，抬肩抬到60度时开始撞，超过120度就不撞了。所以在这个范围内，会因接触撞击产生疼痛。不过，每个人的疼痛弧并不一样，有的人抬肩60度疼，超过90度就不疼了；有的人往前面抬疼痛明显，有的人往外侧抬疼痛明显。这跟患者肩袖损伤的部位有关，简而言之，只要刺激到肩袖损伤的部位就会产生疼痛。
空杯试验是检测肩袖力量的一个试验。患者将上臂外展90度前屈30度拇指向下，就像是把手中水杯里的水倒空，所以叫空杯实验。这个动作主要是检查冈上肌的肌肉力量。检查者用力向下按压患者的上肢，给予其一定阻力，对比一下两侧肌肉的力量。如果一侧力量减弱，这个动作稳不住，另一侧能稳住，就提示稳不住的这侧上肢有肩袖损伤，也就是冈上肌腱损伤。
总的来说，患者可以根据前面提到的方法进行初步判断，但这不能代替医学诊断。如遇肩疼症状，稳妥起见，仍然建议到正规医院找专科医生就诊，以免延误病情。同时，在生活中要适度使用肩关节，避免长时间重复或保持同一个动作，肩袖像弹簧一样总绷着，就容易受伤，可以把抬肩的角度适当放低，减少肩峰撞击的发生。
【医师释疑】
确诊后保守治疗还是手术？
确诊了肩袖撕裂以后，什么情况该选择保守治疗，什么时候该手术治疗呢？
首先是病史的长短。如果肩疼的症状刚刚1-2周或者1-2月，时间较短，一般选择保守治疗；如果症状已经持续2-3年或者更久，一般建议手术。第二是肩袖裂口的大小。肩袖部分撕裂、肩袖小撕裂，虽然有时候比较疼，但是裂口小，一般建议先保守治疗；如果是大撕裂或巨大撕裂，一般建议手术。第三就是患者的年龄和活动水平。对于年轻患者和爱运动的患者，一般建议手术，如果他们不做手术还继续运动，肩袖撕裂的裂口会进展比较快。
我们对于肩袖撕裂进行保守治疗的目的是消炎止痛，减轻肩袖的炎症，让患者不疼。
1.保守治疗首先是让患侧肩关节休息。主要是减少或者避免疼痛动作，减少对肩袖裂口的刺激，千万不能过度锻炼。但是，休息也要适度。有的患者天天夹着胳膊，一点儿都不动，担心“肩袖裂口变大”，这样很快发展为粘连，合并冻结肩，疼痛加重，活动更加受限。所以，肩袖损伤了，把疼痛动作去掉即可，不能完全不动。
2.其次是口服消炎止痛药。如扶他林、芬必得这类药物，可以减轻肩袖周围充血发红的炎症反应。此外，理疗（如超短波）等其他保守治疗方式也可在医生指导下尝试进行。
需要注意的是，打封闭要慎重，不建议反复多次注射药物，对肩袖肌腱的质量不好。患者需要在1年左右定期复查核磁，观察裂口的变化。
至于肩袖撕裂的手术治疗，现在大多情况下使用关节镜微创手术。手术目的之一是把肩袖的裂口缝上，缝上之后能愈合，以恢复肌腱的连续性和功能，这需要一定的时间。手术的另一个目的是把增厚的、骨赘的、带钩的肩峰打磨一下，减少它对下方肩袖的磨损。患者术后需要佩戴6周至12周肩关节支具，给肌腱愈合的时间。关节镜术后，多数人恢复良好，但恢复日常生活至少需要半年到一年的时间。