“无执”看河间：寒凉派的帽子扣偏了
中医书友会第962期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/张英栋
I导读：这是“一言谈医”栏目的第九篇。文章认为，称刘河间为“寒凉派”是“见其偏而未见其全”，故而研究河间之学有重要的现实意义。笔者有意在大家熟知的“火热论”方面着墨很少，而刻意还原了一个思维全面、临证经验丰富的临床大家，是希望能引起同道的兴趣，共同加入研究河间学说、河间学派的队伍中来。
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无执故无失（2）——“无执”看河间
金元四大家之首刘河间，开创了史称“寒凉派”的医学流派。但是细究后发现，视刘河间为“寒凉派”、“主火论”者，是“见其偏而未见其全”。河间的思维贯穿人与自然，河间的学说不仅重方更重疾病机理，河间的实践重寒凉而不固执于寒凉，于是笔者认为，河间本“无执”，后人当以“无执”之心看河间、学河间才称得上“中”。
谨候气宜，无失天信
《汉书·艺文志》载“经方十一家”，并谓“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，……及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失”，可见经方学派是以娴熟运用方药“假药味之滋，因气感之宜……反之于平”而著称，而非当今一些医家认为的用“经验方”而不讲理。
经方学派不仅讲理，而且讲的是“人与天相应”的大道理——“因气感之宜”——顺应自然变化的规律，勿“失其宜”。
《汉书·艺文志》中的“气感之宜”，应该就是《内经》中的“气宜”。也许我们可以大胆地推测：在人与自然更亲近的汉代及之前，“气宜”、“气感之宜”是大众都能明白的流行词汇，只是在人与自然越来越远的后世，才对于自然给予人的指引越来越陌生。
何谓“气宜”？《中国医学大辞典》认为指“六气各有所宜也”。《内经》中讲“气宜”有两篇，一为《素问·至真要大论》，一为《素问·六元正纪大论》，都在运气七篇大论之中。运气七篇大论都是讲天地的，于是我们可以建立一个朦胧的印象——“气宜”是讲天地的。
《素问·至真要大论》言：“谨候气宜，无失病机，此之谓也。”“审察病机，无失气宜，此之谓也。”《至真要大论》是《素问》第七十四篇篇名，论六气司天，六气在泉。有正化、有胜复、有主客、有邪胜。其以至真要名篇者，因司天在泉之精气，乃天一之真元，治病者无伤至真，为养生之至要，故名。马莳注：“在天地为气宜，而在人身为病机。”方药中先生解释“气宜”时说：“气宜”即六气之所宜。质言之，亦即正常气候变化规律。
《素问·六元正纪大论》言：“无失天信，无逆气宜。”“天地升降，不失其宜。”《六元正纪大论》是《素问》第七十一篇篇名，论六气之司天在泉，及间气之加临。方药中先生解释“天地升降，不失其宜”时说：“天”，指司天之气。“地”，指在泉之气。“升降”，指司天在泉之间的循回运转。“宜”，指正常，“天地升降，不失其宜”，其义与前句“使上下合德，无相夺伦”相似，均指使司天在泉之气循回运转正常。
无论是“谨候”“无失”还是“无逆”，都讲到了天地之“气”的不可违逆。比单讲人体的“病机”境界更大，眼界更宽，出发点更高。
将“气宜”写入书名的临床家很少，而刘河间便是其中之一，这点足以显示刘河间的伟大。刘河间有此认识，得益于他及他所处的时代对于运气学说的重视。
五运六气学说是古人对自然界气候变化规律的认识论，河间主要讲运气分主四时，在《原病式》中，河间多讲小运、主气，肯定了自然界气候变化规律的客观存在。然河间亦讲大运与客气，其研究运气之要有三：一是《图注素问要旨论》全面发挥运气学说，与《素问》七篇大论与《天元玉册》相互发挥；二是从病机发挥运气亢害承制，以《原病式》《伤寒直格》为代表，倡言五行之理，过极则胜己者反来制之之说；三是依傍宋人理学而言五运六气，以《保命集》为代表。
以自然之理来解释人体与疾病，笔者认为这是河间的高明之处。人体本来即是自然界的一部分，能更好地顺应自然的规律，能动地化解自然界对人体不利的影响，便可以保持人体的“长治久安”。
河间论运气自然之理不仅在理论上，更有临床上的体现。如其用四物汤有四时增损之法：春倍川芎，夏倍芍药，秋倍地黄，冬倍当归。他认为这样服用是顺四时之气，怕药力不足还可以加四时辅助之药，即春加防风，倍川芎成防风四物；夏加黄芩，倍芍药成黄芩四物；秋加天门冬，倍地黄成天门冬四物；冬加桂枝，倍当归成桂枝四物。（上文中很多文字出自《中国医学大辞典》）
审察病机，“亢害承制”
受理学思想影响，河间辨病、论治务在求理，故其对于疾病机理的重视是有目共睹的。他在《内经》理论基础上，辩证地、而不是一成不变地剖析了疾病的病因、病机、病证、脉、治，以及邪正盛衰之间的相互关系，从而给予当时“按证索方”的风气以严厉的抨击。
河间对于《素问·至真要大论》中病机十九条有深入研究，“取象比类”来发挥病机十九条，将病机十九条的内容，分属五运主病和六气主病，将病机十九条176字，演增为277字的辨证纲领，并增补了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”一条，使《内经》的六气病机臻于完善。同时，以天地自然变化规律，反复辨析病机，阐发二万余言。由于当时社会温燥滥用的弊端，导致河间所接触的患者多为阳刚之体，所患多热病，于是河间对火热病机的阐发尤多，并且提出了六气化火理论。
河间为金元四大家之首，其阐发中医病机，为后世的中医病机研究做了表率。在其影响下，李东垣、朱丹溪、张从正以及明清医家重视病机的探讨，使中医的不同学说相互争鸣，对中医学的发展起到了推动作用。
河间对于病机的研究可谓入微，如辨“热极似寒而非真寒，寒极似热而非真热”时，以吐下霍乱为例，他强调：“或云热无吐泻，只是停寒者，误也。大凡吐泻，烦渴为热，不渴为寒……但寒者脉当沉细而迟，热者脉当实大而数。或损气之液过极，则脉亦不能实数反而弱缓，虽尔亦为热矣”，思维缜密，足资效法。
将“亢害承制”引入病机的讨论也属于河间的创举。
“亢害承制”源于《素问·六微旨大论》，含义为：六气亢盛就会产生损害作用，所以自身内部会有相应的气来制约它，有所制约后才能生化。如果亢盛无制，就会使生化之机败坏紊乱，从而产生病变。由此说明了五运六气间的相互平衡、制约关系。
“如春令，风木旺而多风，风大则反凉，是反兼金化，制其木也；大凉之下，天气反温，乃火化承于金也；夏火热极而体反出液，是反兼水化制其火也。”这种辨证地看待复杂问题的方法，可以解释临床上出现的，复杂的、似是实非的假象。“亢则害，承乃制，故病湿极则为痉，反兼风化制之也；病风过极则反燥，筋脉劲急，反兼金化制之也；病燥过极则烦渴，反兼火化制之也；病热过极而反出五液，或为战栗，恶寒反兼水化制之也……兼化者乃天机造化抑高之道，虽在恍惚之间而有自然之理。”由此我们知道这种“反兼胜己之化”是自然界的固有规律，并且正是这种规律的存在，才能使六气维持正常，气候也就不致太过或不及，万物才能生化不息。
复杂的疾病，需要有复杂的思维与之适应，河间用“亢害承制”来告诉我们病机的复杂性。察机时需要重视，论治时同样需要不能松懈，“其为治者，但当泻其过甚之气，以为病本，不可反误，治其兼化也……夫五行之理，甚而无以制之，则造化息矣。”实质仍是治病求本之意。河间用“亢害承制”来扭转当时查机论治停留在表象上的倾向，如下利专主白寒赤热，厥逆专主寒证等。
总之，自金元之后，中医学重新回到了重视疾病机理的轨道上，虽为时势所然，但河间的开山之功亦不可没。
全而不偏，重视脾胃
河间阐发“火热论”，但并不是唯寒凉攻邪论者，“寒凉”只是针砭庸医的“不识证候阴阳，不明标本，滥用热药”之举。其主张“审其脏腑六气虚实，明其标本，如法治之”正合 “见病知源、治病求本”的中医大法。对虚寒病证，会选用温补之剂，如《宣明论方·补养门》中，就有如双芝丸、内固丹、大补丸、水中金丹、丁香附子散，方中所用诸如附子、沉香、肉苁蓉、菟丝子、茴香、巴戟等，均属温燥之品。其所创立的地黄饮子，治喑痱，为后世医家喜用的名方，亦属温补之剂。
仍以四物汤为例，河间根据主症与兼症的不同，寒温补泻兼施，创立了诸六合汤方。如：血虚而腹痛，微汗而恶风，四物加芍、桂，谓之腹痛六合；若风眩晕，加秦艽、羌活，谓之风六合；如气虚弱，起则无力，加厚朴、陈皮，谓之气六合；如发热而烦，不能安卧者，加黄连、栀子，谓之热六合；如虚寒脉微，气难布息，不渴，乏力，身凉微汗，加白术、茯苓，谓之湿六合；如妇人脐下冷，腹痛，腰脊痛，加玄参、苦楝，谓之玄参六合汤。这些均体现了河间临证思维通达，并不拘泥于寒凉。
河间对于脾胃的重视，可以从其运用白术的记述中看出。《黄帝素问宣明论方》一书352 方中，58方中使用了白术，其中正方53 首， 加减方3 首， 配方2 首。例如：白术汤治妊娠血液虚衰、痿弱、难以运动、气滞肉麻等症，此乃脾胃虚损、荣卫不能宣通所致，方用白术三两，寒水石、当归、黄芩、芍药、人参、石膏、干葛、防风、缩砂、藿香、甘草、茯苓各一两，木香一两，上为末，每服三钱，水一盏，生姜三片，同煎至六分，去滓，温服，食前，日三服。
牡蛎白术散治漏风，或汗多、不可单衣、食则汗出、多如液漏， 久不治则为消渴， 乃因饮酒中风所致，方用牡蛎( 焙赤) 二钱、白术一两一分、防风二两半，上为末，每服一钱，温水调下，不计时候，若恶风，倍防风、白术，如汗多面肿，倍牡蛎；以白术调中汤治饮食冷物过多，痞闷、急痛、寒湿相搏、吐泻腹痛、上下所出水液澄彻清冷、谷不化、小便清白不涩、身凉不渴、脉迟，方用白术、茯苓( 去皮) 、红皮( 去白) 、泽泻各半两, 干姜( 炮) 、官桂( 去皮) 、缩砂仁、藿香各一分，甘草一两，上为末，白汤化蜜少许， 调下二钱，每日三服。
附子丸治阳气少、阴气多、气血不行所致，症见身寒如从水中出，方用附子 ( 炮) 、川乌头、官桂、川椒、菖蒲、甘草( 炙) 各四两， 骨碎补( 炒) 、天麻、白术各二两，上为末，炼蜜为丸，如桐子大，每服三十丸，温酒下，空心食前，日三服；白术散治疗伤寒杂病一切吐泻、烦渴霍乱、虚损气弱及酒积呕哕，方用白术、茯苓( 去皮) 、人参各半两，甘草( 炙) 一两半，木香一分，藿香半两，葛根一两，上为末，白汤调下二钱，烦渴者加滑石二两，甚者加姜汁续续饮之。
人参白术散用治疗遍身燥湿相结，玄府致密，发渴，饮食减少，不荣肌肤，方用人参三钱，白术七钱，薄荷半两，缩砂仁三钱，生地黄、茯苓、甘草各半两，黄芩一钱，滑石三两，藿香三钱半，石膏一两，上为末，每服三钱，水一盏，煎至六分，去滓温服，食前，日进二三服；茯苓加减汤治胃中积热，食已辄饥、身黄、面黄瘦、心增烦、胸满胁胀、小便赤涩，方用赤茯苓、陈皮、泽泻、桑白皮各三两，赤芍药、白术各四两，人参、官桂各二两，石膏八两，半夏六两。上为未，每服三钱，水一盏，入生姜十片，同煎至八分，去滓，不计时候服用……这些均能看出河间临证的全面，及对于脾胃后天之本的重视。
客观理性，恒者行远
研究刘河间的学问，有一段话不可忽略。《素问玄机原病式·自序》言：“虽今之《内经》与注，皆有舛讹，但比之旧者，则亦易为学矣，若非全元起本及王冰次注，则林亿之辈，未必知若是焉。后之知者，多因之也，今非先贤之说者，仆且无能知之。盖因诸旧说，而方入其门，耽玩既久，而粗见得失。然诸旧失而今有得者，非谓仆之明也，因诸旧说之所得者，以意类推而得其真理，自见其伪；然亦皆古先圣贤之道也，仆岂生而知之者哉。”
丁光迪先生高度评价了这段话：这段议论，颇能反映刘河间的治学态度，诚朴谦逊，实事求是。对待前人，充分肯定，筚路蓝缕，创业维艰。对于自己，承认是在前人的启发指引下，而后有所发明、有所创造的。所谓木有本而水有源，青胜于蓝而出于蓝，这是正确看待了承前启后的作用。把自己勤勤恳恳的一生，放到历史发展的长河中去认识，既是论做学问，亦是在谈历史发展的辩证法。刘氏不愧为医学上的一代伟人，值得学习。（见《金元医学评析》）
河间以这样的态度做学问，如此客观理性，如果认为他会在临床上偏执于寒凉，反倒是不容易理解的事情了。
河间所处时代，兵荒马乱，天以常火，人以常动，民又多怒怨，故火热为病多。用当时盛行的《伤寒论》与《和剂局方》偏温燥之方治疗火热病，便难获愈，时代急需新的论治思想。这便是河间“火热论”形成的时空背景。加之河间头脑中存在着“水善火恶”的道家思想，认为水生于金而复润母燥，润下而善利万物，火生于木而害母形，炎上而烈，害万物。于是形成了河间“主火论”的观点。
丁光迪先生评价：河间学说，是与他那个时代和方土是相适应的，也是有他的临床实践基础的，所以能够盛行于大定、明昌间30余年，我们不能求全责备，而应当全面地、历史地理解它、研究它。（见《金元医学评析》）