费建峰科普时间:为何通过舌苔就可诊断病情?

在中医“望闻问切”四诊之中,舌部的望诊是非常有特色的内容,也是在学习中医过程中药重点掌握的部分。虽然舌头只是不大的一个器官,但从中却可以反映出人体重要的生理病理变化。今天,我们从舌苔一窥人体的“健康密码”。

  苔质为舌上丝状乳头的角化物,前人亦称之为苔垢。盖以病变而生的苔,乃由病邪秽垢之气上溢于舌而成者,是以名之。因此,临证察苔的主要目的,是用以分析病邪传变的表、里、寒、热关系。所以《伤寒明理论》说:“伤寒三四日已后,舌上有膜,白滑如胎,甚者或燥、或涩、或黄、或黑,是数者,热气浅深之谓也。邪气在表者,舌上则无胎,及邪气传里,津液结抟,则舌上生胎也。”故苔的有无、厚薄,即病变深浅轻重的征候。所以验舌察苔成为临床不可缺少的诊察疾病方法之一。

  苔的分布

  苔分布于舌面,一般是薄而均匀的;或者在舌的中部和根部稍厚,这是正常现象。由于中根部内应胃肠,苔本是胃气湿热之所熏蒸,其于中根部略厚一些,这是很自然的。相反,如果中根部无苔,或者极少,这便是“胃阳不能上蒸,肾阴不能上濡”的表现。如果中根部的苔特厚,又常常是胃肠内有浊邪积滞,如饮食痰湿之类。《辨舌指南》说:“苔垢薄者,形气不足;苔垢厚者,病气有余。苔薄者,表邪初见;苔厚者,里滞已深。”另外,苔由薄转厚,为病邪渐次增加,或潜伏之邪,开始暴露;苔由厚变薄,则为正气来复,或者是里蕴之邪逐渐外达。当然,在临证时要配合其他诊断方法来分辨,不过苔的薄厚变化则是征兆之一。

  苔的润滑与干涩

  正常舌苔由于口腔内唾液腺的不断分泌,故常滋润有津,使口适然,而没有任何异样感。如果唾液的分泌发生了不足或太过的变化,舌苔便会因之而出现润滑与干燥两种不同的情况。《辨舌指南》说:“滋润者其常,燥涩者其变。滋润者为津液未伤,燥涩者为津液已耗。”又《察舌辨证新法》说:“湿症舌润,热症舌燥,此理之常也。”苔薄而滋润,这是正常的苔。

  但滋润与润滑是有所分别的,滋润是津液适度,不多不少,徒见其润,不见其滑;滑为水湿,是唾液的分泌太多,徒见其苔上水湿溱溱,常有一层半透明或透明唾液黏附于苔上,手扪之则滑利而有水湿,故《辨舌指南》说:“滑者津足,扪之而湿。”这种滑苔,一般是有寒、有湿的反映。凡上、中、下三焦阳气衰少,不能运化水湿,因之水湿潴留,而为饮为痰,痰饮随经脉而上溢于苔,便见到水湿过剩的滑苔了。《辨舌指南》又云:“滑苔者,主寒主湿也,有因外寒而滑者,有因内寒而滑者,如邪初入里,全舌白滑而浮腻者,寒滞中宫,胃阳衰也。滑而腻者,湿与痰也;滑腻而厚者,湿痰与寒也。”卫阳虚于表,则外寒乘虚而入;胃阳虚于里,则内湿因虚而留。这就是滑苔的主要病机。

  唾液分泌不足或舌面蒸发过快,以致舌面缺乏津液,望之枯涸,扪之涩手,这种干燥的苔,总是由于热盛津伤所致。正如《伤寒论本旨》所说:“干燥者,邪热伤津也。”但就临床所见,亦略有区分:太干燥而色黄,多为胃里热极;苔干燥而色黑,多为热极而阴竭,或为痰热结胸;苔干燥色黑而中心特厚,属于脾燥肾竭;如果舌苔全部干燥而黄黑积滞,甚至干焦罅裂芒刺,总属实热证。但是亦有苔干燥而并非热证的,乃属于阳虚范围,所以《伤寒论本旨》又说:“干燥者,阳气虚,不能化津上润也。”这种燥苔的见症是:口虽干而不渴,或者渴而不欲饮,细察其舌质,多呈淡白,而不红绛。

  苔的腐腻

  腐苔是比较厚的一种苔,颗粒大而松疏,形状颇与豆腐渣相似,厚厚地堆铺舌上,极易刮脱,多为阳热有余,蒸发胃中腐浊邪气上升而成,所谓“厚腐之苔无寒证”是也。临证诊察腐苔,大体上有三种情况:首先是正气胜邪的苔象。《医原》说:“风寒风温……渐次传里,与胃腑糟粕相为抟结,苔方由薄而厚,由白而黄而黑而燥,其象皆板滞不宣,迨下后,苔始化腐;腐者,宣松而不板实之象,由腐而退,渐生浮薄新苔一层,乃为病邪解尽。”其次,是常见于内痈诸证的脓腐苔,苔色白带淡红,舌上黏厚一层,有似疮脓。如肺痈及下疳结毒,苔多为白色的脓腐;胃痈多为黄色的脓腐;肝痈多为灰紫色的脓腐等。再次为霉腐苔,有的舌上生一层白色膜,有的出现饭粒样的糜点,叫作口糜。每因于胃脘腐败,津液悉化为浊腐蒸腾而上,循食道上泛咽喉,继则满口,直至唇齿、上下腭都是糜点。《医原》说:“因其人胃肾阴虚,中无砥柱,湿热用事,混合蒸腾,证属难治。”总之,脓腐苔与霉腐苔的病变,都不是轻浅的。

  腻苔,一般都在舌的中根部较厚,边尖部较薄,颗粒细小致密,紧贴舌上,揩之不去,刮之不脱,舌面罩着一层呈油腻状的黏液。《舌诊研究》谓:“如以放大镜观察,可见腻苔之丝状乳头数目及其分枝增加,其中包埋者很多黏液及食物颗粒。”多见于湿浊、痰饮、食积、顽痰等阳气被阴邪所抑的病变。凡苔厚腻而色黄,为痰热、为湿热、为暑温、为湿温、为食滞、为湿痰内结,腑气不利;苔滑腻而色白,为湿浊、为寒湿;苔厚腻不滑,粗如积粉,为时邪夹湿,自里而发;苔白腻不燥,自觉闷极,属脾湿重;苔白厚黏腻,口发甜,吐浊涎沫,为脾瘅,乃脾胃湿热气聚,与谷气相抟,满而溢上之候。

  苔的消长

  苔的消退和增长,是正气和病邪互为消长的表现。凡舌苔由无而有,由薄而厚,一般都是说明病变的进展;相反,由厚而薄,由多而变少,一般都是说明正气的渐次恢复,病邪的逐渐消退。不过,无论苔的增长和消退,都以逐渐转变为良,倘使出现骤增退现象,多为病情暴变的征候。例如,薄苔在短时间内突然增厚,则表示正气暴衰,邪气的急遽入里;若满舌厚苔,突然迅速消退,又往往为胃气暴绝的反映。《察舌辨证新法》云:“苔之真退真化……真退必由化而退,假如苔由厚而退薄,由板而生孔,由密而渐疏,由有而渐无,由舌根外达至舌尖,由尖而渐变疏薄,乃里滞减少,是为真退。由退而后生薄白新苔,乃胃气渐复,谷气渐进的吉兆。”

  如果不是真退,临证时要注意几种情况:一种是苔骤然退去,不再生新的苔,以致舌面光洁如镜,这是脾胃津气衰竭的现象。一种是苔呈多块剥落,而舌面上仍斑斑驳驳地存留,有如豆腐屑铺在舌面一般,东一点,西一点地散乱存在,仍为胃气胃液两被伤残之候。一种是满舌厚苔突然退去,但舌面仍留腻涩污质,或者残留朱点,或者残留着发纹状的东西,都属于假退,稍隔一两天便要继续生长厚苔的。一种是满舌厚苔,只有舌中部剥落一瓣,有的呈现罅纹,有的呈现凹点,舌面色红而燥,这便要慎防其津液脱失,中气衰竭。一种是厚苔忽然退去,舌面光而燥,每见于胃气渐绝的时候。凡此种种,都是苔的假退,而不是真正的消失;都属于病变的增进,而不是病变的好转。

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